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重点记忆内容

时间:2020年11月02日  字体:

第三章  重点记忆内容

一、医院党风廉政建设

1、医院实行党委领导下的院长负责制

医院党委发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。医院制定并执行《中国共产党连云港市东方医院委员会会议议事规则》《连云港市东方医院院长办公会议议事规则》,分别召开党委会、院长办公会,党委书记和院长定期沟通。集体领导和个人分工负责相结合,凡属重大问题都要按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则,由党委集体讨论,作出决定,并按照分工抓好组织实施,支持院长依法依规独立负责地行使职权。院长在医院党委领导下,全面负责医院医疗、教学、科研、行政管理工作。

2、医院建立健全党务工作机构

医院设有党委办公室、组织人事处、宣传统战处、纪检办公室等党务工作机构,配备专职党务工作人员。

3、医院实现党组织和党的工作全覆盖。

医院现有党委委员 6人:杨红波、马建新、耿玉强、胡海雁、何学明、蒋桂芹,杨红波同志任党委书记。医院现有10个党支部,其中在职党支部8个,(机关党支部、后勤党支部、门诊第一党支部、门诊第二党支部、内科第一党支部、内科第二党支部、外科第一党支部、外科第二党支部)。各党支部委员会由书记、组织委员、宣传委员、纪检委员、青年委员组成,职责明确。

4、“三重一大”包括哪些内容?

“三重一大”决策制度是指:凡属重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用必须由领导班子集体作出决定的制度。其中:

重大决策,主要为医院重要的规划计划、科室的设置与调整、重要

的规章制度制定等等;重要人事任免,主要为院党委管理的中层干部竞聘、任等;

重大项目安排,主要为大型医疗设备的购进、重要基础设施的建设

等;

大额资金的安排,主要为超过10万元的大额度资金的使用安排等。

5、社会主义核心价值观

富强、民主、文明、和谐、自由、平等、公正、法治、爱国、敬业、诚信、友善。

6、新时代医疗卫生职业精神

敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆。

7、增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”

1)四个意识:政治意识、大局意识、核心意识、看齐意识

2)四个自信:道路自信、理论自信、制度自信、文化自信

3)两个维护:维护习近平总书记党中央的核心、全党的核心地位;维护以习近平同志为核心的党中央权威和集中统一领导。

8、医疗卫生行风建设“九不准”的内容有哪些?

1)不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩。

2)不准开单提成。

3)不准违规收费。

4)不准违规接受社会捐赠资助。

5)不准参与推销活动和违规发布医疗广告。

6)不准为商业目的统方。

7)不准违规私自采购使用医药产品。

8)不准收受回扣。

9)不准收受患者“红包”。

二、医院规划及发展目标(医院宗旨、愿景)

1、医院规划:

我院于2021年初的全院职工代表大会上审议通过了《连云港市东方医院“十四五”发展规划》,并报市卫健委正式获批。

2、我院“十四五”发展总体目标:

建设一所“质量高、管理精、服务好、环境美”的现代化三级甲等综合医院。

3、医院宗旨:

一切以病人为中心,全心全意为病人服务

3、医院发展愿景:

把医院建设成为连云港市东部城区医疗中心

4、医院院训:

同心共济  精诚致远

5、服务理念:

东方有情  关爱无限

三、全员掌握内容

1、灭火器使用方法:

1)拔掉保险销;

2)左手握着喷嘴,右手提着压把;

3)在距离火焰上风2—3米的位置,右手用力压下压把,左手拿着喷嘴左右摆动,喷射干粉覆盖整个燃烧区。

2、消防安全“四个能力”建设标准是哪四项?

答:①检查消除火灾隐患能力 ②组织扑救初起火灾能力 ③组织人员疏散逃生能力 ④消防宣传教育培训能力

3、心肺复苏(CPR)操作步骤

1)评估现场环境安全。

2)判断神志:轻拍患者双肩,并在患者耳边大声呼唤:“你怎么啦? ”(患者无反应)

3)呼叫:快来人!通知医生、护士!推抢救车、除颤仪!

4)判断呼吸和循环:施救者观察患者胸部是否起伏,触摸颈动脉搏动,判断时间 5-10 秒(数 1001、1002、…、1010),患者没有呼吸或仅为濒死叹息样呼吸,颈动脉搏动未触及。

(颈动脉触摸方法:右手食指和中指并拢,置于患者气管正中甲状软骨部位,向近侧滑移约 2-3cm,至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。)

5)胸外按压:患者仰卧于平地或平的硬板上,松解衣领和裤带,选择胸骨下半段,男性可为两乳头连线中点,以一手掌根紧贴患者的胸骨,双手重叠,手指翘起,双臂伸直,以髋关节为支点,使用身体的力量垂直向下按压 30 次(按压频率 100-120 次/分, 按压深度 5-6cm)。

6)开放气道:查看口腔有无分泌物及异物,若有及时去除;开放气道:采用仰头抬颏法。

7)人工通气(口对口或简易呼吸器囊通气)2 次, 每次 1 秒钟,观察胸廓起伏。

8)持续2 分钟的高质量CPR:以按压:呼吸=30:2 的比例进行,持续 5 个循环。

9)判断复苏效果:判断是否恢复颈动脉搏动和呼吸,检查患者神志、瞳孔、生命体征等。

10)若未恢复颈动脉搏动和呼吸,继续 CPR。若恢复,整理患者,给予心肺复苏后综合治疗。

关于高质量心肺复苏:持续胸外心脏按压,尽量减少中断(每次中断不超过 10 秒);按压频率 100-120 次/分;按压深度 5-6cm;确保胸廓充分回弹;避免过度通气。

    关于电除颤:尽早使用除颤仪(单相波 360J、双相波 200J,或使用推荐能量),准备过程中尽量减少胸外按压的中断,除颤完毕立即重新开始 CPR,5 个循坏结束后判断复苏效果。

    CPR 有效指征:自主呼吸恢复,颈动脉有搏动,瞳孔由大缩小,口唇及甲床转红润。

4、七步洗手法

1)在流动水下,淋湿双手。

2)取适量洗手液(肥皂),均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

3)认真揉搓双手至少15s,注意清洗双手所有皮肤,包括指背、指尖和指缝,具体揉搓步骤为(步骤不分先后):

① 掌心相对,手指并拢,相互揉搓,见图A.1。

②手心对手背沿指缝相互揉搓,交换进行,见图A.2。

③掌心相对,双手交叉指缝相互揉搓,见图A.3。

④弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓,交换进行,见图A.4。

⑤右手握住左手大拇指旋转揉搓,交换进行,见图A.5。

⑥将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓,交换进行,见图A.6。

⑦在流动水下彻底冲净双手,擦干,取适量护手液护肤,擦干宜使用纸巾。  

简记方法:(内、外、夹、弓、大、立、腕)

5、质量管理相关的工具与手法?

1)工具:全面质量管理(TQC)、质量环(PDCA循环)、品管圈(QCC)、疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价、单病种管理、临床路径管理、追踪方法学等。

2)手法:头脑风暴法、标杆学习法、鱼骨图、查检表、流程图、甘特图、排列图、散点图、趋势图、系统图、关联图、亲和图、矩阵图、矢线图(箭条图)、PDPC法(过程决策程序图)、矩阵数据分析法等。

6、什么是 PDCA 循环?

PDCA循环是质量管理的基本程序,也是持续改进的重要方法。

P(PLAN 计划):界定问题,确定改进目标,规划人、事、物、对策、实施步骤及评估标准。

D(DO 实施):执行计划。

C(CHECK 检查):将执行成果与计划中的评估标准进行比较。

A(ACT 处理):对未达到目标的项目,采取对策进一步PDCA 循环,以达成目标。若已达成或超越目标,则将此新对策标准化。

7、追踪方法学及其基本步骤?

追踪方法学是通过对病人就诊过程的系统观察与了解,拟或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统,以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。

追踪方法学的基本步骤包括三个方面:

1)评估者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展,以及如何进行系统性的风险管理。

2)以个案追踪和(或)系统追踪方式,实地查访就诊者、一线工作人员及医院各部门的执行情况,了解各计划的落实程度。

3)在访查过程中,评估者以会议形式讨论和交换追踪的情况,以确定需要进一步追踪与核实的部分。

四、医院行政管理

1、医院中层干部岗位竞聘制度

1)发动宣传;(2)公开竞聘的岗位、职数、条件和资格;(3)个人报名;(4)资格审查;(5)公布参加竞聘人员名单;(6)竞聘;(7)综合评议;(8)拟聘任人选公示;(9)医院聘任。

2、医院在专业技术职务晋升方面实行评聘分开吗?专业技术职务(岗位)聘任期限为多少年?

医院在专业技术职务晋升方面实行评聘分开,聘任期限一般为 3 年。

3、医院是否实行全员考核评价?考核评价如何应用?

已实行全员考评。各级各类人员考核评价结果作为行政职务聘免、业务职称晋升和聘任评优荐优、干部选拔、外出进修深造、岗位调整和聘用的重要依据。

4、科主任的责任与权力?

科主任责任:

1)履行本科室质量与安全管理第一责任人的职责,全面负责本科室质量与安全管理和控制工作,按照医院的工作重点及科室综合目标任务确立科室的各项工作任务,做到目标明确、重点突出,确保不出现医疗差错和重大医疗缺陷,科室本年度无医疗责任事故发生。

2)成立科室质量和安全管理小组,明确分工、责任到人,并确保切实有效开展活动,科室管理民主、公正、公开、透明,做到管理到位、落实到位、责任到位。

3)制定本科室年度质量与安全管理实施方案、改进计划及具体落实措施,定期进行分析、评估,对薄弱环节进行整改,并不断提高管理水平,带领全科有计划地全面完成年度责任目标。

4)通过学习、培训、检查、考核等方式,贯彻执行相关法律、法规、规章、规范性文件和本科室质量与安全管理制度,能够不折不扣传达落实医院各项工作会议及活动精神,确保各项制度在本科室能够有效落实,并自觉接受相关职能部门的监管。

5)做好科室日常工作安排,遇到其他临时性和突击性工作任务,服从医院领导的派遣。

科主任权利:

1)医疗指挥权:具有本科室各项医疗活动和医疗事项决策指挥权。

2)技术决策权:有权根据本科室的具体情况,选择本科室的重点技术发展方向或科研项目,并向上级主管部门提交论证建议。

3)人事管理权:有权安排科室医护人员的工作与任务,全面考核科室人员,并在调职晋升等方面,向有关部门提出推荐。

4)经营管理权:根据科室工作和经费投入与产出效益,对开展的技术工作和项目进行决策。

5)绩效考核和绩效工资分配权:对科室员工的绩效进行考核和二次分配权。

5、总值班工作职责及电话

工作职责:负责处理非正常工作时间(中午、夜间及节假日白天)的行政、医疗和临时重大事宜,及时传达处理上级指示和紧急通知,承接未办事项。

联系电话:行政总值班539120,医疗总值班539338,护理总值班539121

6、哪些事项需经过职代会讨论通过及评议?

1)职代会讨论通过:医院年度目标和工作计划,医院五年规划,医院审计工作情况,绩效考核与分配方案。

2)职代会审议通过:医院的重大事项决策、重要人事任免职、重要项目安排、大额度资金使用等“三重一大”事项。

3)职代会评议监督:评议院领导班子、中层干部履职情况。

7、我院三级公立医院绩效考核工作开展情况?

国家三级公立医院绩效考核工作(国考)从2019年开始启动,目前医院已上报了2018、2019、2020三年数据,并得到了2018年、2019年成绩反馈。医院已成立工作领导小组,经过多轮研讨,确定了各项指标目标值,并进行逐一分解落实;医院定期召开国考指标分析提升工作推进会,对各指标完成情况进行点评、督导。

国考包括55+1个指标。其中,55项指标当中包含一级指标 4 个、二级指标 14 个、三级指标 55 个(定量 50 个,定性 5 个),新增的一项指标为重点监控高值医用耗材收入占比。指标当中的国家监测指标有26个,其中24个为自动生成,2个为医院填报,来源于病案首页的指标有7个。

8、医务社工部工作职责

1)部门设置:医院社工部下设在团委,社工与志愿者一起都是由医务社工部负责。

2)医务社工职责:

①负责全院个案服务的组织开展。协助病患及家属在急诊、门诊、住院等期间了解医疗相关信息,提供情绪疏导、关系协调、资源链接、社会功能恢复等社会心理层面的服务,重点关注癌症患者、负性情绪患者、贫困家庭患者等特殊个案,积极跟进预防危险事件发生。

②链接院内外社会公益资源,包括基金会、社会组织、爱心企业等,负责开展全院贫困患者慈善救助服务,为院内贫困患者及其家庭链接救助资金、生活物资等公益性资源,协助患者完成治疗并回归家庭和社会生活。

③结合医务人员因工作和生活而产生的心理压力、职业倦怠、亲子沟通等心理社会问题,运用社会工作方法开展支持类人文服务。

3)志愿者工作职责:

①负责全院志愿者管理与志愿服务的组织开展工作。具体包括制定志愿者管理规范,策划及创新有特色的志愿服务项目,成立志愿者管委会成员,开展志愿者招募、培训考核、时长统计、激励表彰等工作,与医院其他职能部门与临床科室合作常态化,带领海马健康医志愿者服务队常态化开展志愿服务,打造海马志愿服务品牌。

②负责链接基层医疗卫生机构和社区,开展居民健康促进和健康社区建设服务。通过协调医院和社区的优势资源与需求,组织开展疾病预防、义诊咨询、医疗科普等社区公益服务,推动健康社区环境建设与氛围营造。

五、医院门诊管理及应急处置流程

1、门诊电话有哪些?

1)门诊咨询台电话:0518-80683790

2)门诊部电话:0518-80683015

3)医院投诉电话:0518-80683021。

2、门诊第三卫生间、共享轮椅和母婴室在哪里?母婴室里都有哪些配套设施?

1)第三卫生间、共享轮椅:在门诊大厅一楼

2)母婴室:在门诊楼三楼、儿科门诊附近。

3)母婴室配有冰箱、微波炉、儿童床、沙发、洗手台、饮水机,每日由儿科助诊进行消毒并记录。

3、医院看病就诊有哪些流程和注意事项?

就诊流程:预检分诊→挂号→候诊→就诊→缴费→取药/检查→复诊;

注意事项:

1)根据疫情常态化防控需要,门诊就诊需佩戴口罩,尽量提前预约诊疗科室与号别;

2)自助机实行实名制挂号,志愿者引导患者选择科室、时间点、号别,若老年人只有现金或儿童无身份信息的情况下引导其到挂号收费处人工窗口挂号;

3)缴费可以选择人工窗口(门诊一楼、三楼)或者自助机(门诊一楼大厅、二楼检验科旁、三楼妇产科旁、四楼耳鼻喉科旁);

4)患者所处就诊各个流程处,工作人员有义务引导患者进入下一步流程。

4、门诊超声、影像等检查检验科室在哪里?

门诊CT、CR、核磁:都在门诊一楼;

血检、尿检等检验项目:位于门诊楼二楼(部分生化项目可能会送至门诊楼六楼);

超声科、心电图室:位于门诊楼三楼(妇产科门诊旁);

消化内镜中心:位于门诊楼三楼;

病理科:位于门诊四楼。

5、请问门诊哪里有热水?

门诊一楼咨询台旁、门诊二楼内科诊区、门诊三楼母婴室、门诊三楼超声科、门诊四楼耳鼻喉科都配有饮水机,以供患者使用。同时,一楼咨询台和三楼超声科都可以免费向患者提供一次性水杯。

6、医院有哪些预约诊疗方式?

1)电话预约:12345政府热线(24小时)、0518-80683790(8:00-11:30 14:00-16:30);

2)微信小程序:连云港市市立东方医院;

3)微信公众号:连云港市东方医院、健康连云港服务号、江苏健康通;

4)手机APP:“我的连云港”、“健康连云港”、“江苏健康通”;

5)连云港市东方医院官方网站;

6)现场预约:自助机、咨询台。

7、门诊突发地震、火灾之类的自然灾害需要紧急逃生,门诊工作人员和患者应该怎么做?

1)门诊应急小组组长为分管院长何学明,副组长为门诊部主任秦基云、门诊护士长李继芳以及其他职能科室负责人,成员为门诊各片区负责人、助诊护士以及当班医生。

2)以门诊各楼层划分小组,应急小组成员组织工作人员和患者就近楼道进行逃生,禁止乘坐电梯,逃生后至门诊楼旁宽阔的空地处等待。

3)应急小组成员要帮助“老弱病残孕”、行动不便者优先撤离。

4)在确认本科室的患者及工作人员安全撤离后,或撤离有困难,都必须通知小组组长或院领导。

8、门诊突发危急重症怎么办?

1)门诊部加强巡视,助诊护士注意观察候诊者,发现高龄患者、身体极度虚弱或有严重不适者,及时与接诊医生联系安排优先就诊,并向其他候诊者做好解释工作,保证抢救药品器械完好到位,随时处于备用状态。

2)第一发现者立即就地进行评估,视不同情况立即采取相应的抢救措施,同时呼叫其他工作人员进行协助,并就近呼叫医生或接诊医生指导抢救。

3)已到场的门诊部主任或护士长负责总体协调与指挥。视情况与医生共同按制定路线及时护送至急诊科并做好交接工作。如不具备转运条件,应继续就地抢救并立即通知急诊科及/或麻醉科医生到场进行抢救,一旦条件允许,立即协助医生将患者送至急诊抢救室。

4)联系保卫处负责抢救区域的秩序,避免造成围观拥堵及其他危害公共安全的事件发生。注意相关证据及证人资料的留取,向患者家属做好说明、解释与安抚工作,如有纠纷隐患应及时报告门诊部办公室和医患沟通办公室。

9、门诊出现停电怎么办?

1)部门一旦发现停电,应立即报修(电话:500985、500986)并在必要时立即向门诊部报告。

2)门诊部办公室接报人应立即核实停电区域及影响范围,并根据维保部门提供的恢复时间通知相关部门采取不同的处置措施。

3)患者挂号、缴费、就诊、购药可采用手工登记方式。若治疗、检验、检查无法完成,但短时间内即可恢复供电,在向患者做好解释工作的同时,请其耐心等候,如需较长时间才能恢复供电,应向患者说明并建议改期优先安排,如患者要求取消检查或治疗,应协助患者按相关规定完成退费工作。照明线路故障可启用备用的应急照明设备。

六、医疗质量与医疗安全管理

1、请简述十大患者安全目标(2019 版)主要内容?

1)正确识别患者身份

2)确保用药与用血安全

3)强化围手术期安全管理

4)预防和减少健康保健相关感染

5)加强医务人员之间的有效沟通

6)防范与减少意外伤害

7)提升管路安全

8)鼓励患者及家属参与患者安全

9)加强医学装备安全与警报管理

10)加强电子病历系统安全管理

(背诵口诀:身份药血手术健,管装病历伤沟参)

2、2021 年国家医疗质量安全改进目标为哪十项?

目标一  提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率

目标二  提高急性脑梗死再灌注治疗率

目标三  提高肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率

目标四  提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率

目标五  提高静脉血栓栓塞症规范预防率

目标六  提高病案首页主要编码正确率

目标七  提高医疗质量安全不良事件报告率

目标八  降低住院患者静脉输液使用率

目标九  降低血管内导管相关血流感染发生率

目标十  降低阴道分娩并发症发生率

3、我院医疗质量管理体系?有哪些主要医疗质量管理组织?

实行院、科两级管理。

院级:有医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、临床用血管理委员会、临床路径管理委员会、病案管理委员会、医疗技术管理委员会、医学伦理管理委员会、医院医保管理委员会、医疗设备管理委员会、医用耗材管理委员会、医院信息管理委员会、医院预算管理委员会、医院价格管理委员会、医院安全生产管理委员会、医用耗材合理应用管理委员会等。医院院长为医院管理第一责任人。

科级:有科室医疗质量与安全管理小组,科主任为科室管理第一责任人。

4、医院医疗质量管理职能部门有哪些?如何行使其职能?

有医院质量与安全管理办公室、医务处、护理部、医院感染管理处、医学工程部、药学部、门诊部、医保办等部门,根据医院总体目标,制定相应的质量与安全管理工作计划和考核方案,通过多种质量管理工具对临床、医技科室及重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查和评估,各部门间协调机制完善,能够运用质量与安全指标、风险数据等进行分析评价、监督,达到持续改进医疗质量目的。

5、科室质量与安全管理小组的职责是什么?

1)全面负责本科室医疗服务、质量和安全管理。

2)负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范,并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3)负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及控制指标,根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4)根据工作计划组织具体落实措施,对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法, 督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

5)根据科室医疗运行情况,定期自查、评估、分析、整改,体现医疗质量的持续改进。

6)科室主任是科室质量管理的第一责任人。

6、科室质量与安全管理小组成员组成?活动要求和内容?

科室质量与安全管理小组由科主任、科副主任、主诊医师、护士长、三级岗护士及其他资深人员组成。负责对科室的医疗质量、医疗安全、不良事件、临床危急值、科室病历书写质量、临床合理用血、非计划再次手术、非计划再次入院、住院超过30天患者、诊疗组诊疗质量、医疗技术、手术科室手术质量、合理安全用药(包括抗菌药物合理应用)等工作进行监督、检查、分析评价、提出改进措施、督促落实具体措施、并进行效果评价,达到持续改进医疗质量目的。

具体做法有:年初制定科室质量与安全管理方案,合理安排每月重点自查项目,科室医疗质量与安全管理小组对自查和上级职能部门查出的缺陷或其他科室提出的意见制定整改措施,此后跟踪检查指导完全改正,形成科内良好的行为习惯。对照医院制定的各项质量与安全指标进行讨论,分析科室指标变化趋势,客观衡量本科室的医疗服务能力。

7、医师医疗技术资格分级授权程序和审批部门是哪里?

根据我院医疗技术人员准入管理的相关规定,实行分级分类管理,相应职称的人员经科室医疗技术管理小组考核合格后考核合格后报医务处初审,医务处将初审结果报医疗技术临床应用管理委员会审议,审核通过后才允许开展相应的手术和技术,并进行动态授权管理。

8、病案首页四级质控如何实施?

1)病案首页管理实施院科两级管理、四级质控体系。其中四级质控体系由首页填写医师、质控医师及质控护士、科主任、病案编码员构成,在填写过程中做到逐级审核。

2)医院质量与安全管理办公室、病案室每月定期对全院各科室病案首页进行审核及抽查,对抽查结果进行公示,并纳入绩效考核。

3)以上各项院级检查结果以《反馈记录单》等形式反馈到各临床科室,并由各科室进行分析、整改和持续改进。

9、医院致力于缩短平均住院日的措施有哪些?

1)建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制

①加强对临床科室医务人员的教育和监管,提高其缩短平均住院日的积极性和自觉性。

②通过科学方法制订院、科、病种平均住院日标准。

③将平均住院日列入医院考核体系。

2)落实医院质量管理和持续改进方案,提高诊疗质量,缩短平均住院日。

3)开展单病种质量管理和临床路径工作

4)进一步落实双向转诊制度

5)进一步推广日间病房(手术)

6)重点加强影响平均住院日关键环节的控制

①加强手术室、各手术科室、麻醉科的配合,第一台手术按时开台,提高手术室使用效率。

②加强各临床科室的配合。强调首诊负责制,严格会诊医师资格和时效管理,普通会诊时间由48小时缩短为24小时。

③确立医技科室质量时限目标。加强检验科、影像科、病理科、心电图室等医技科室的时效性管理,优化流程,缩短辅助检查的等待时间,减少无效就诊时间。各科室应按照规定的检查时限出具报告,周末常规检查项目均应正常开展。积极推行同级医院化验结果互认制度。

④健全院内感染监控管理网络,对重点科室定期检查。

⑤强化质量效益观念和规章制度,尽量减少并发症发生。

10、我院急诊重点病种救治中心包括哪些?

1)连云港市级:胸痛中心、卒中中心、疼痛诊疗中心、孕产妇危急重症救治中心,新生儿危急重症救治中心

2)连云港市级建设单位:创伤中心。

11、三基三严是指什么?

1)“三基“是指基本知识、基础理论、基本技能;

2)“三严”是指严格要求、严谨态度、严密组织。

12、医院核心制度有哪 18 项?

首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、“危急值”报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。

背诵诀窍:

1)入院3个(首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度)

2)讨论3个(疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度)

3)医护合作3个(分级护理制度、查对制度、值班和交接班制度)

4)手术3个(手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度)

5)“危急”→“抢救”→“记录”(“危急值”报告制度、急危重患者抢救制度、病历管理制度)

6)药血信(抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度)

13、首诊负责制的核心含义是什么?

指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。

该制度要求医院在患者就诊时,应对患者实施明确、连续的全流程诊疗管理,明确了医疗活动的责任主体,覆盖了院内所有医务人员的行为。

14、病例讨论制度包括哪些内容?如何记录?

1)包括疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度。

2)疑难病例讨论内容应专册记录,记录应包括但不限于患者基本信息、讨论时间、地点、参加人(其他科室人员应注明学科和职称)、主持人、记录人、讨论过程中各发言人发言要点、讨论结论(主要是指后续诊疗方案)、主持人审核签字等。讨论的结论应当记入病程记录。

3)术前讨论内容应专册记录,记录内容包括但不限于以下几项:患者术前病情及承受能力评估(包括但不限于生理、心理和家庭、社会因素);临床诊断和诊断依据;手术指征与禁忌证、拟行术式及替代治疗方案;手术风险评估;术中、术后注意事项,可能出现的风险及应对措施;术前准备情况;是否需要分次完成手术;围手术期护理具体要求;麻醉方式与麻醉风险;主持人审核签字等。术前讨论的结论应当记入病程记录。

4)死亡病例讨论应专册记录,由主持人审核并签字,记录内容包括但不限于以下项目:讨论日期、地点,主持人和参加人员的姓名、职称、职务,患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断(包括尸检和病理诊断);参加者发言记录,重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等。具体讨论意见及主持人小结意见;死亡病例讨论结果(包括讨论时间、地点、主持人、死亡诊断、死亡原因等)应记入病程记录。

15、三级查房制度如何执行?(各级医师的查房频率)

三级查房制度:指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

1)我院实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师包括但不限于“(副)主任医师、主治医师、住院医师”。

2)科主任应当明确各级医师(包括科主任、主任医师、副主任医师、医师)的医疗决策和实施权限。该权限不得与各级医师手术权限、限制类医疗技术备案情况等相违背。

3)所有医疗决策的实施应遵循下级医师服从上级医师、所有医师服从科主任的工作原则。

4)查房频率要求:工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次。三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房2次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

16、危重病人交接班内容?

危重病人的交班需在床边交接,交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。

17、临床用血量申请及审核有哪些要求?

《医疗机构临床用血管理办法》中明确,除急救用血外,应按照用血量不同分为三个层级对临床用血医嘱进行审核。

1)同一患者一天申请备血量少于800毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血。

2)同一患者一天申请备血量在800~1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后,方可备血。

3)同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,并与输血科沟通后,报医务处批准,方可备血。急救用血除外。

18、院内普通会诊及急会诊时限是多少?

普通会诊:24小时;急会诊10分钟。

19、你在工作时如何确认患者身份?

1)患者床头卡、一览表信息完整、准确;

2)住院患者、急诊抢救室患者均使用“腕带”,腕带信息双人核对确认,严格执行“腕带佩戴流程”;

3)识别患者身份时应至少使用两种信息确认患者身份,如姓名、住院号、年龄等,同名同姓患者,安排在不同房间。

20、临床手术如何分级?

1)一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

2)二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

3)三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

4)四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

21、手术医师如何分类及其相应手术权限?

1)低年资住院医师:在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握一级手术。

2)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师指导下逐步开展二级手术。

3)低年资主治医师:熟练掌握二级手术,并在上级医师指导下,逐步开展三级手术。

4)高年资主治医师:掌握三级手术,有条件者可在上级医师指导下,适当开展一些四级手术。

5)低年资副主任医师:熟练掌握三级手术,在上级医师指导下,逐步开展四级手术。

6)高年资副主任医师:在主任医师指导下,开展 四级手术,亦可根据实际情况单独完成部分四级手术。

7)主任医师:熟练完成四级手术,开展新的手术,或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

22、手术医师资格分级授权审批程序?

1)医师根据自身专业技术职务任职资格和专业技术能力,提出手术权限申请,填写《连云港市东方医院医师手术权限申请审批表》。

2)科室医疗技术管理小组应对申请医师的理论知识、临床技术水平和围手术期管理能力等进行综合考核,考核合格者同意其手术权限申请。

3)医务处对全院各级医师的手术权限申请进行初审,必要时现场考察,并将初审结果报医疗技术临床应用管理委员会审议。

4)医疗技术临床应用管理委员会将结合医师实际聘任的专业技术岗位、专业特点和医疗技术能力,对职能部门上报的手术权限初审结果进行严格审议,最终确认各级医师手术权限的新增或调整,授予相应的手术权限,完成“各级医师手术权限档案”的更新工作。

23、手术安全核查如何进行? 目的是什么?

1)麻醉实施前(麻醉医师主持,局麻手术由手术医师主持):

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、住院号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

2)手术开始前(由手术医师主持):

三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

3)患者离开手术室前(手术室护士主持):

三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物, 确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。

目的:确保手术实施过程中“患者身份、麻醉方式、手术部位、手术方式”四大要素的准确性,从而在系统层面有效降低手术差错发生概率,保障医疗质量与患者安全。

24、手术部位标示记号制度的内容有哪些?

1)凡涉及有双侧(有左右侧之分的肢体、器官、部位等)、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术,必须对手术侧或手术部位做体表标识。

2)手术部位标识应采用不掉色的蓝色油性记号笔。标记方法如下:

①体表有皮肤切口的——在手术切口相应部位用“�” 标识;

②腔镜手术——在切口位置用“�”标识;

③眼科——在眶外侧皮肤用“�”标识;

④会阴部经自然腔道或窦道手术——在耻骨联合上方用“↓”标识;

⑤骨科手术——开放性骨折以包扎或固定作为标识。

3)属于下列情况之一的,可以不做体表标识:

①标记部位在技术上或解剖学角度来说是不可能或不可行的(例如,粘膜表面或肛门);

②事前没有明确部位的手术或操作,如心脏导管手术、牙齿的侵入性操作;

③不适合做皮肤标记的婴幼儿。但建议在相关的放射等特检资料上做好记号。

4)择期手术患者,应在手术前一日,由手术医师与患者或家属共同核对确认后,在手术部位做标识。急诊手术的标识应在术前完成。如患者意识不清且无家属在场的情况下,须有至少2名医务人员共同确认标识。

5)病房护士术前准备时应核对确认手术部位标识,如有疑问时,联系医生,查对确认。

6)手术室人员到病房接患者时,应再次确认手术部位的体表标识。无标识或对标识有疑问者暂不接入手术室,待手术医师标识清楚后方可接入手术室。

7)患者送至手术室后,巡回护士应核查手术部位标识。标识有疑问时,应及时联系手术医师至手术室, 再次确认手术部位标识。

25、手术风险评估包括哪些内容?

1)手术切口清洁程度

Ⅰ类手术切口(清洁手术)

Ⅱ类手术切口(相对清洁切口)

Ⅲ类手术切口(清洁-污染手术)

Ⅳ类手术切口(污染手术)

2)麻醉分级(ASA 分级)

P1:正常的患者:除局部病变外,无系统性疾病

P2:患者有轻微的临床症状;有轻度或中度系统性疾病

P3:患者有严重系统性疾病,日常活动受限,但未丧失工作能力;

P4:患者有严重系统性疾病,已丧失工作能力,威胁生命安全;

P5:病情危重,生命难以维持的濒死患者;

P6:脑死亡的患者。

3)手术持续时间

T1:手术在3小时内完成;

T2:完成手术超过3小时。

4)手术类别

浅层组织手术、深部组织手术、器官手术、腔隙手术

5)随访:切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由床位医师在相应“□”打“√”。

26、口头医嘱在什么情况下可以使用?如何执行?

仅仅在病人病情紧急需进行即时处理时才允许执业医师使用口头医嘱。

一般情况下,医师不得下达口头医嘱。确因急诊抢救患者或手术中需要下达口头医嘱时,医嘱表述要准确、清楚,尤其是抢救药物的使用,药名、剂量、给药途径与时间等,护士需复述一遍,核对无误后方可执行,抢救结束后医师应及时补记相关医疗文书。

27、简述患者病情评估概念

1)概念:患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径,对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估,用于指导对患者的诊疗活动。

2)评估范围:医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估的重点范围包括但不限于:住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估,包括手术后评估、出院前评估等。

3)评估资质:入院(转科)、出院前评估由经治医师完成;手术前评估、麻醉前评估、病情出现变化的危重患者(含危急值患者)、治疗效果不佳的患者、非计划再次手术等再评估由主治以上医师完成。

28、病理诊断报告相关要求?

病理诊断报告≤5 个工作日,细胞病理诊断报告≤2 个工作日,疑难病例和特殊标本除外。

术中快速冰冻报告≤30 分钟,术中快速病理报告准确率≥95% ,高年资(三年以上)主治医师以上审签。石蜡切片诊断的准确率≥98%。

29、我院的“危急值”项目是什么?见《连云港市东方医院危急值项目》(2021年修订)

30、医务人员给患者使用约束具的流程?

1)告知、知情同意:患者/亲属签字,医生或责任护士告知约束目的。如果患者完全清醒,其本人同意是先决条件,如果患者为非完全清醒者,由其监护人或委托人签字。如能做到告知充分并且取得患者及家属的“双重同意”,是我们使用保护性约束措施的最佳状态。

2)医嘱:患者签字后由医生开医嘱“约束身体”,紧急情况下护士可酌情对患者实施身体约束,再通知医生补开医嘱。

3)实施约束:根据患者具体情况选择合适的约束工具、合适的约束部位。

4)记录:责任护士必须在护理记录中记录身体约束具使用的原因,约束具使用情况:如约束类型、部位、开始时间等。

5)当需要约束的指征消失后,及时解除约束具并记录。

31、特殊手术定义?特殊手术审批流程是什么?

特殊手术定义:凡属下列情形之一的可视作特殊手术

1)被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞,特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等。

2)各种原因导致毁容或致残的。(如:截肢手术、眼球摘除手术等)

3)涉及法律风险,可能引起司法纠纷的。(如:已产生医患纠纷的患者、与第三方有纠纷的患者)

4)非计划再次手术的。

5)高风险手术。(如:重大手术/危重病人术前到医务处沟通备案的)

6)邀请外院医师参加手术的。

7)人体器官移植手术。

8)虽已广泛用于临床,但在本院属首次开展的手术。(如:院级新技术)

9)重大的新手术以及临床试验、研究性手术。

10)国家及省卫健委有关其他特殊技术准入要求的。

特殊手术由高年资主治医师以上人员提交手术申请,填写《特殊手术审批单》,经科主任、医务处、分管院领导审批后,方可进行手术。《特殊手术审批单》原件留存在住院病历中,复印件交医务处留档。

32、在《三级综合医院评审标准实施细则》中我院开展的临床路径病种有几个? 本科室是否有疾病实行临床路径? 各级人员的职责是什么? 科室针对临床路径开展过哪些工作?

我院已开展 141 个临床路径病种。掌握本科室开展的临床路径病种及各人员职责(根据实际情况回答)。科室每季度对临床路径开展情况进行分析。

33、江苏省住院病历质量评定标准(2016 版)相关内容有哪些?

1)住院病历质量评定标准包括七个部分(基本规则、病案首页、住院病历、病程记录、知情同意书、出院/死亡记录、其他),共计 80 个条款。

2)住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级(即不合格病历):

①每份病历扣分≤15分为轻度缺陷,等同为甲级病历;扣分达 16~30 分为中度缺陷,等同为乙级病历; 扣分≥31分为重度缺陷,等同为丙级病历(即不合格病历)。(巧记:84 分乙级,69 分丙级)

②住院病历质量评定标准中列出了 18 项病历质量重度缺陷,每份病历发生任何一项,则该份病历即为重度缺陷病历(即不合格病历)。(巧记:重缺直接丙级,熟练掌握 18 项重缺内容)

3)检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查,仍需按标准逐项检查;每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

34、相关病程记录的时限要求?

1)入院记录:应在入院 24 小时内完成

2)首次病程记录:应在入院 8 小时内完成

3)日常病程记录:新入院病人应连续记录 3 天病程记录(含首次病程录);对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟;对病重患者,至少 2 天记录一次病程记录;对病情稳定的患者,至少 3 天记录一次病程记录。

4)主治医师或上级医师首次查房记录在新病人入院 48 小时内完成。

5)住院时间超过 30 天的患者,每隔 30 天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房,并完成阶段小结及科室大查房记录。

6)抢救记录应在抢救结束后 6 小时内补记。

7)有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。

8)会诊意见及执行情况应在会诊当日病程中记录。

9)手术记录应在手术后及时(当日、当班)完成。

10)术后病程记录应连续记录 3 天,手术后第一次病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写。

11)死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过 24 小时)。

35、在《江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2019 版)》中的十七类代表性疾病,目前本科室开展的代表性疾病有哪些?

目前各科室开展情况请根据各科室实际情况作答。

十七类代表性疾病包括急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑出血和脑梗死、创伤性颅脑损伤、消化道出血(无并发症)、累及身体多个部位的损伤、成人细菌性肺炎(无并发症)、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期与长期合并症、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、前列腺增生、肾衰竭、成人败血症、成人高血压病、急性胰腺炎、恶性肿瘤化学治疗。

36、在《江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2019 版)》中的十八类代表性手术或操作,目前本科室开展的有哪些?

目前各科室开展情况请根据各科室实际情况作答。

十八类代表性手术或操作有髋、膝关节置换术、椎板切除术或脊柱融合相关手术、胰腺切除手术、食管切除手术、腹腔镜下胆囊切除术、冠状动脉旁路移植术(CABG)、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、颅、脑手术、子宫切除术、剖宫产、阴道分娩、乳腺手术、肺切除术、胃切除术、直肠切除术、肾与前列腺相关手术、血管内修补术、恶性肿瘤手术。

37、国家卫健委公布的《限制临床应用的医疗技术(2015 版)》 有多少个? 江苏省限制临床应用的医疗技术目录(2017 版)有多少个? 目前本科室及本人开展的限制类医疗技术有哪些?

国家卫健委公布的《限制临床应用的医疗技术(2015 版)》 有 15 个,江苏省限制临床应用的医疗技术目录(2017 版)有 53 个。掌握本科室开展的限制类医疗技术及本人的限制类医疗技术权限。

38、医院“非计划再次手术”的管理流程有哪些?

科室在实施“非计划再次手术”前必须由科主任汇报医务处(工作日白天)/医疗总值班(夜间、节假日白天),并由诊疗组手术医师填写《非计划再次手术报告表》上报医务处。实施“非计划再次手术” 的科室在术后三天,必须对该“非计划再次手术”进行讨论总结,从疾病评估、术式选择、术中处置、围手术期管理、并发症处理、感染控制等各层面进行认真分析讨论,总结经验教训,提出整改方案,术后一周内填写《非计划再次手术讨论总结表》报送医务处。

39、急诊病人如何进行分诊?

根据病情危急程度将患者分类,有序安排就诊,保持绿色通道的畅通。按病情程度分为四级,Ⅰ级为急危患者,需要立即得到救治;Ⅱ级为急重患者,需立即监护生命体征,10 分钟内得到救治,安排进入抢救室;Ⅲ级为急症患者,优先诊治;Ⅳ级为亚急症或非急症患者,顺序就诊。

40、我院如何有效衔接院前与院内急救的工作?

急救车接到危重病人,应将病情及时向接收医院急诊科预报。医院准备推床、轮椅、担架、抢救药物等必要的物资以便接收病人,确保急诊绿色通道的畅通。病人送达急诊科时,急诊科医护人员应迅速迎接患者,快捷、准确、正确安置患者并实行进一步救治。院前急救医生将患者病史及相关信息与医院接收人员进行交接,并签字确认。

41、急诊的重点病种有哪些? 有什么服务流程?

急诊的重点病种有急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危孕产妇等重点病种,重点病种患者应开通绿色通道优先抢救。

42、急诊患者转科交接时有哪些制度和流程?

急诊患者转科交接时执行身份识别制度和流程, 急诊与病房和手术室之间有护理交接单。

43、急诊留观时间是多久?

急诊留观时间原则上不超过 72 小时。对急诊留观时间超过 72 小时的患者有管理协调机制,及时妥善处置。

44、对于急诊抢救患者住院有何政策?

急诊抢救患者优先住院。全院医务人员均有义务积极参加“绿色通道”的抢救工作,不得推诿病人,或对“绿色通道”的呼叫不应答。对干扰“绿色通道” 的个人和科室,将追究责任。

45、患者在急诊抢救室留置时间不超过多久?

24 小时。

46、各临床科室每天必须留出多少个床位优先收治急诊患者?

各临床科室每天必须留出 1~2 个床位优先收治急诊患者。

47、由“120”转送至急诊科的患者的流程是什么?

凡由“120”转送至急诊科的患者,由分诊护士护送至急诊抢救室,先诊治抢救,后挂号交费。

48、急诊手术流程是什么?

值班医师提出手术申请,值班医师请二值班或科主任会诊,确定施行急诊手术,与病人(家属)签署手术同意书(患者因昏迷等特殊原因无家属在身边,应报医务处或总值班审批),请麻醉科医师及专科医师会诊,会诊医师下手术医嘱,通知手术室护士做好急诊手术准备,值班医师送病人到手术室,施行手术。

七、医院医疗相关法律法规管理

1、与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些?

《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》、《医院分级管理办法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医师外出会诊管理暂行规定》、《医师定期考核管理办法》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》、《医院感染管理办法》、《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《江苏省医疗纠纷预防与处理条例》《医疗技术临床应用管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《全国艾滋病检测工作管理办法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药物不良反应报告和监测管理办法》、《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》等。

2、请简述法律法规教育培训频率及培训形式?是否与考核挂钩?

每年培训至少2次,培训形式有现场培训、网络培训等,培训结果与考核挂钩。

3、申请复印病历资料人员应当提供哪些证明材料?

1)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;

2)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;

3)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人 的有效身份证明、死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;

4)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书;

5)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。

4、哪些病历资料可复印?

按《医疗纠纷预防和处理条例》的规定,患者现在可以复印全部病历资料。

5、病历、处方保存的期限规定有哪些?

1)病历保存期限:住院病历 30 年、门诊病历 15 年;

2)处方保存期限:普通处方、急诊处方、儿科处方1 年;医疗用毒性药品、第二类精神药品处方2 年;麻醉药品和第一类精神药品处方 3 年。

3)病历、处方保存期满后,经医疗机构主要负责人批准、登记备案,方可销毁。

6、发生医疗事件争议时,患方提出封存病历资料时如何处理?

1)发生医疗事件争议时,患方提出封存病历资料是合理的;

2)可以封存全套病历资料,也可以只封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录;

3)封存工作应当是医患双方在场的情况下封存和启封;

4)封存的病历资料可以是复印件(运行病历只能封存当时之前的记录,而且一定是复印件)由医疗机构保管;

5)疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的,医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封,封存的现场实物由医疗机构保管;需要检验的,应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时,由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果,需要对血液进行封存保留的, 医疗机构应当通知提供血液的采供血机构派员到场。

6)病历资料封存后医疗纠纷已经解决,或者患者在病历资料封存满 3 年未再提出解决医疗纠纷要求的,医疗机构可以自行启封。

7、医务人员在医疗活动中发生、发现医疗过失行为或者可能引起医疗事故争议的应如何处理?

医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的,应当立即向所在科室负责人报告,科室负责人应当及时向医务处或医患沟通办公室报告;上述部门接到报告后,应当立即进行调查、核实并处理。

8、处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径?

根据《江苏省医疗纠纷预防与处理条例》第三十四、三十五条规定,医疗纠纷索赔金额为二万元以下的,医患双方可自行协商解决。超过二万元以上的,公立医疗机构不得自行协商处理。索赔金额二万元以上十万元以下的,可向连云港市海州区医疗纠纷调解委员会申请调解;索赔金额十万元以上的,患方当事人可以依法向人民法院提起诉讼。                                

9、医患双方对患者死因有异议的,应在死亡多长时间内进行尸检?

常温 48 小时内,冰冻条件下 7 天内。

10、请简述“首诉负责制”内容?

医院实行“首诉负责制”,患者向有关部门、科室投诉的,接待投诉的部门、科室工作人员应当热情接待,对于能够当场协调处理的,应当尽量当场协调解决;对于无法当场协调处理的,接待的部门或者科室应当主动将患者引导到医患关系办公室或相应部门,不得推诿、搪塞。

11、医院投诉渠道有哪些?

1)内部员工投诉渠道是:①院长信箱;②直接找相关领导或科室投诉。

2)患者及家属投诉渠道是:①来访;②来电80683400(工作日白天);行政总值班15261379120(夜间及节假日);③12345政府服务热线;④病区、门诊意见箱、意见簿。

12、患者的权利有哪些?

1)患者有对病情、医疗措施、风险的知情权和对诊疗方案的选择权。

2)患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病历中客观描述病情部分和其他病历资料。

3)患者有享受医疗的权利。

4)患者有拒绝治疗的权利。

5)有决定患者非正常出院的权利。

6)患者有要求保密的权利。

7)患者有权审查自己的账单,要求解释各项支出的用途。

13、患者的义务有哪些?

1)患者有及时就医的义务。

2)患者有准确提供医疗信息的义务。

3)患者有义务提供准确的就诊身份。

4)患者有遵从医嘱的义务。

5)患者有遵守医院相关规章制度与规定的义务。

6)患者有尊重医务人员及其他患者的义务。

7)患者有按时、按数支付医疗费用的义务。

8)患者病愈后有及时出院的义务。

9)患者有协助医院进行随访工作的义务。

14、您在工作中如何保护病人隐私和做好诊疗信息保密的?

1)了解并尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰。

2)不在公共场所如电梯、走廊等讨论患者病情或进行知情同意谈话,不与患者治疗小组无关人员谈论病情。

3)患者的病历规范放置在医生办公室或护士站, 计算机使用后要及时退出界面。

4)检查室设置隔帘和隔断,治疗操作时,不过度暴露患者身体。

5)未征得患者或其家属同意不得随意拍摄和公开病变部位。

6)门诊落实"一医一患一诊室",门诊检验、影像报告单等检查资料要单独存放,交到病人手中。

15、什么是医疗安全(不良)事件?

是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

16、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分哪几个等级?

按事件的严重程度分 4 个等级:Ⅰ级事件(警告事件)、Ⅱ级事件(不良后果事件)、Ⅲ级事件(未造成后果事件)、Ⅳ级事件(隐患事件)。

17、医院有无关于安全不良事件上报的制度? 医院安全不良事件主动上报途径是什么?

有,在医院内网不良事件上报系统上报。

18、医疗安全(不良)事件报告的原则是什么?

自愿性、保密性、非处罚性和公开性。

19、医疗事故分几级?

先答定义,再答分级:医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。根据对患者人身造成的损害程度,医疗事故分为四级,分别为一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的;二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;三级医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;四级医疗事故:造成患者明显人身损害的其他后果的。

20、需要签署知情同意书的项目有哪些?如何签署知情同意书?

各种手术、特殊检查、特殊治疗必须患者本人签署书面的知情同意文书,如果不能取得患者本人知情同意,应向患者近亲属或其法定代理人说明,并取得书面知情同意(包括授权委托书)。

包含但不限于下列项目:

1)各种手术(包括介入)及麻醉(包括无痛麻醉);

2)术中扩大手术范围或术中更改手术方式;

3)输血/血制品(使用人血白蛋白、凝血因子Ⅷ、丙种球蛋白、纤维蛋白原等血液制品无需签署);

4)有创伤性、危险性、可能产生不良后果的检查和治疗:

①各种组织、脏器活检、穿刺治疗(包括 CT、B 超引导下):如胸穿、腰穿(包括脑脊液置换)、腹穿、骨穿、阴道后穹隆、心包、关节腔穿刺;淋巴结、肝脏、乳腺、甲状腺、肾脏、宫颈组织活检等等;

②胃镜、肠镜、纤维支气管镜(包括吸痰等普通治疗)、膀胱镜,各种内镜下(介入)治疗;

③使用麻醉、精(一)药品、使用激素(预计治疗 1 个月以上的长期使用、大剂量冲击治疗)、免疫抑制剂、抗痨治疗;

④高值医用耗材;

⑤化疗(包括术中化疗)、放疗、热疗、靶向药物治疗;

⑥各种使用造影剂的影像学增强检查;

⑦快速病理检查;

⑧高压氧舱治疗;

⑨溶栓治疗;

⑩血液透析、腹膜透析、血浆置换、CRRT 治疗;

⑪气管插管/切开、深静脉置管、PICC 置管等各种置管;

⑫血流动力学监测、肺动脉漂浮导管置管等有创监测;

⑬人流、药流、诊刮、钳刮、中期引产、羊膜腔穿刺、放置/取出宫内节育器、阴道分娩;

⑭新生儿用氧、应用全静脉营养、血管活性药物治疗、早产儿;

⑮牙拔除术、根管治疗术、牙种植术、正畸治疗、各种牙周手术、口腔颌面部小手术等;

⑯冷冻、微波、激光(包括视网膜裂孔、血管疾病等)治疗;

6)由于患者体质特殊或病情危重,可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗;

7)临床试验性检查和治疗、组织库;

8)进入临床路径管理;

9)超药品说明书用药、外购(自备)药品;

10)保护性约束具;

11)其他必须获得患者认同的项目:放弃或拒绝医学治疗(包括检查、手术、自动出院)等等。

21、非医嘱离院(自动出院)患者需注意哪些事项?

对于非医嘱离院的患者,必须有主治或以上医师与患者/家属、法定监护人、授权委托人进行知情同意谈话,告知患者/家属继续接受治疗的重要性和必要性以及非医嘱离院所带来的风险及后果;

1)如果患者/家属、法定监护人、授权委托人还是拒绝继续接受住院治疗主治或以上医师要求患者/家属、法定监护人、授权委托人在“非医嘱离院知情同意书”上签名;

2)拒绝签名时,医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患者/家属、法定监护人、授权委托人拒绝签字的情况,请在场的第三方证人签名并留下联系方式,书写者签名;

3)记录:出院小结的离院方式一栏写“非医嘱离院”,在入院诊治经过最后部分写明医师已经告知自动出院的风险及可能后果等情况。对需要医疗诊断证明书的患者,医师在诊断证明书上注明“非医嘱离院”。

八、医院感染管理

(一)医院感染基本知识

1、什么叫医院感染?

答:医院感染是指住院病人在医院内获得的感染,包括住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染;医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

2、哪些情况属于医院感染?

答:无明确潜伏期的感染,规定在入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染,自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

1)本次感染直接与上次住院有关。

2)在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体〔排除污染和原来的混合感染)的感染。

3)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

4)由于诊疗措施激活的潜在性感染,如孢疹病毒、结核杆菌等的感染。

5)医务人员在医院工作期间获得的感染。

3、哪些情况则不属于医院感染?

1)皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

2)由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

3)新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染,如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

4)患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

4、医院感染三要素(感染链)是什么?

答:感染源、感染途径、易感人群。

5、医院感染的常见感染部位是哪些?

1)下呼吸道感染

2)泌尿道感染

3)血流感染

4)胃肠道感染

5)皮肤软组织感染

6)手术部位感染

6、当出现医院感染散发病例时,经治医师应于多少小时内上报医院感染管理科?

答:24小时。

7、什么是医院感染暴发?

答:是指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

8、当发现3例以上同种同源感染病例,应该在多少时间上报感染管理科?

答:立即。

(二)多重耐药菌基本知识

1、什么是多重耐药菌?

答:多重耐药菌(MDRO)是指对三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

2、多重耐药菌感染重点监测的5个菌包括哪些?

答:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)。

3、什么是泛耐药菌?

答:泛耐药(XDR):指对除了1-2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类(每类中至少有1种)不敏感,即只对1-2类抗菌药物敏感。

4、什么是全耐药菌?

答:全耐药(PDR):指对目前所有抗菌分类中的药物均不敏感。

5、细菌耐药情况、送检率、送检标本分布情况?

答:医院感染管理处每个季度针对细菌耐药情况召开多重耐药菌联席会,反馈相关数据。并通过企业微信发布质控简报及全院耐药性分析对全院细菌耐药情况、送检率、送检标本分布情况进行反馈,各科室应关注并熟知本科室相关数据情况。

6、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些?

答:①加强医务人员手卫生。②严格实施隔离措施,床头挂隔离标识。首选单间隔离,也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。③ 切实遵守无菌技术操作规程。④ 加强环境及床单元的清洁消毒。卫生洁具、医疗护理物品专用 。⑤ 加强抗菌药物的合理应用。⑥诊疗护理等操作放最后进行。⑦规范处置医疗废物。

7、我院多重耐药菌预防控制流程(见各科台账,要掌握)

(三)手卫生

1、什么叫手卫生?

答:为医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、洗手

答:医务人员用流动水和洗手液(肥皂)揉搓冲洗双手,去除手部皮肤污垢、碎屑和部分微生物的过程。

3、卫生手消毒

答:医务人员用手消毒剂揉搓双手,以减少手部暂居菌的过程。

4、外科手消毒

答:外科手术前医护人员用流动水和洗手液揉搓冲洗双手、前臂至上臂下 1/3,再用手消毒剂清除或 者杀灭手部、前臂至上臂下 1/3 暂居菌和减少常居菌的过程。

5、WHO提出的手卫生“5个重要时刻”是指什么?

答:“两前三后”即 接触患者前、无菌操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者环境后。

6、洗手与卫生手消毒指征

1)下列情况医务人员应洗手和/或使用手消毒剂进行卫生手消毒:

a)接触患者前。

b)清洁、无菌操作前,包括进行侵入性操作前。

c)暴露患者体液风险后,包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

d)接触患者后。

e)接触患者周围环境后,包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。

2)下列情况应洗手:

a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时。

b)可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原微生物时。

3)手部没有肉眼可见污染时,宜使用手消毒剂进行卫生手消毒。

4)下列情况时医务人员应先洗手,然后进行卫生手消毒:

a)接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后。

b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

7、医务人员卫生手消毒遵循以下方法:

1)取适量的手消毒剂于掌心,均匀涂抹双手。

2)按照22医务人员洗手方法的 揉搓步骤进行揉搓。

3)揉搓至手部干燥。

8、手卫生消毒效果应达到如下要求:

  (1)卫生手消毒,监测的细菌菌落总数应 ≤10 CFU/cm2。

2)外科手消毒,监测的细菌菌落总数应 ≤5 CFU/cm2。

9、手卫生能不能代替戴手套?

答:手卫生不能代替戴手套,戴手套不能代替手卫生,洗手、卫生手消毒和戴手套三种措施不能相互代替,应根据具体情况进行选择。

(四)职业暴露

1、如何避免发生锐器伤?

1)操作时要保证充足的光线。

2)建议使用具有安全防护装置的医用器械,以防刺伤。

3)建议手术中使用容器传递锐器,以免造成医务人员的损伤。

4)禁止将使用后的一次性针头双手重新套上针头套。如确需回套,只能单手操作。

5)禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

6)使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒。

7)处理污物时禁止用手直接抓取及按压污物。

2、针刺伤及皮肤粘膜暴露处置?

答:被针头或锐器刺伤时,立即在伤口旁轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,用肥皂和流动水清洗伤口,之后用75%乙醇或0.5%碘伏消毒、包扎。皮肤或粘膜接触病人的血液体液时,用皂液和流动水清洁污染皮肤,用生理盐水冲洗粘膜。向科室负责人及感染管理科报告并录入院感监测软件,暴露者必要时检查相应的抗原及抗体。

3、安全注射的措施要点?

1)严格遵循无菌操作原则。

2)严禁在非清洁区域。如丢弃使用过的注射器具的区域进行注射准备。

3)一人一针一管一用,禁止只换针头不换注射器。

4)单剂量用药不得分次或多人使用。

5)多剂量用药无法避免时,应保证一人一针一次使用。

6)药品保存应遵循厂家建议,疑有污染立即丢弃。

(五) 医疗废物、废水、医用织物管理

1、医疗废物分哪五大类?

答:医疗废物分为感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物五大类。

2、收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾怎么处置?

答:按照医疗废物进行管理和处置,使用双层黄色医疗垃圾袋包装。

3、盛装的医疗废物封口有哪些要求?

答:达到包装物或者容器的3/4时,应当采用鹅颈结的扎口方式进行有效的封口。

4、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时,应当如何处置?

答:对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

5、医疗废物交接登记本要保存多长时间?

答:至少保存3年。

6、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物应如何处置?

答:应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理,然后按感染性废物收集处理;

7、医疗废物禁止做到?

答:禁止在运送过程中丢弃医疗废物;禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物;禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

8、《医疗废物管理条例》对医院废物的储存有哪些规定?

1)医疗卫生机构应当建立医疗废物的暂时储存设施、设备,不得露天存放医疗废物:医疗废物暂时储存的时间不超过2天。

2)医疗废物的暂时储存设施、设备,应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区 以及生活垃圾存放场所,并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。

3)医疗废物的暂时储存设施、设备应当定期消毒和清洁。

9、医用织物分类收集要求?

答:对脏污织物和感染性织物进行分类收集;感染性织物在患者床边密闭收集;盛装感染性织物的收集袋宜为橘红色,在袋子上贴“感染性织物”标识。

(六)消毒灭菌

1、根据污染后危害程度,将医疗器械分哪几类?如何处置?

1)高度危险性物品,应采用灭菌方法处理;

2)中度危险性物品,应达到中水平消毒以上效果的消毒方法;

3)低度危险性物品,宜采用低水平消毒方法,或作清洁处理;

2、什么是高度危险性物品?

答:进入人体无菌组织、器官、脉管系统,或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品,一旦被微生物污染,具有极高感染风险,如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。

3、什么是中度危险性物品?

答:与完整黏膜相接触,而不进入人体无菌组织、器官和血流,也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品,如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。

4、什么是低度危险性物品?

答:与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材,如听诊器、血压计袖带等;病床围栏、床面以及床头柜、被褥 ;墙面、地面、痰盂(杯)和便器等。

5、医院消毒灭菌的基本要求是什么?

1)重复使用的诊疗器械、器具和物品,使用后先清洗,再消毒或灭菌。

2)被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品,应按照先消毒、后清洗、再消毒或灭菌的相关要求处置。

3)耐热、耐湿的手术器械,不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

4)环境与物体表面,一般情况下应保持清洁;当受到病人的血液、体液等污染时,应先去除污染物,再进行清洁与消毒。

6、对于含有小量或大量血液或体液等物质的溅污如何处置?

答:小量血液或体液等物质的溅污可先清洁再进行消毒;对于大量的溅污,应先用吸湿材料去除可见的污染物,然后再清洗和消毒。

7、感染高风险的部门地面和物体表面如何进的清洁与消毒?

答:感染高风险的部门如手术部(室)、产房、导管室、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等。地面与物体表面,应保持清洁、干燥,每天进行消毒,遇明显污染随时去污与消毒,有效氯消毒液浓度为500mg/L,作用30min。(疫情时期除外)

8、当疑似或确诊患者感染朊病毒或气性坏疽或突发不明原因传染病的病原体时,除了即刻执行防控措施外,还要做什么?

答:应告知医院感染管理处及诊疗涉及的相应临床科室(如供应室、手术室、辅助检查科室等)。

(七)隔离技术与防护

1、什么是标准预防?

答:即将所有患者的血液、体液、排泄物、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜都当成具有感染性的,接触时需要采取一系列预防措施。这些措施有手卫生、选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏,以及安全注射。

2、什么是隔离?

答:隔离是指采用各种方法、技术,防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。

3、什么是空气传播?

答:空气传播指带有病原微生物的微粒子(直径≤5μm),通过空气流动导致的疾病传播。常见空气传播传染病有:肺结核、麻疹、流行性出血热、水痘等。

4、什么是飞沫传播?

答:飞沫传播指有病原体微生物的飞沫(直径>5μm),在空气中短距离(1米内)移动到易感人群的口、鼻粘膜或眼结膜等导致的疾病传播。常见飞沫传播传染病有:麻疹、肺结核、百日咳、白喉、流行性感冒、流行性腮腺炎、脊髓灰质炎、手足口病等。

5、什么是接触传播?

答:接触传播指病原体通过手、媒介物直接或间接接触人体导致的疾病传播。常见经接触传播感染的疾病有:大多数传染病、肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染、手术切口感染等。

6、不同传播途径疾病的隔离原则是什么?

1)在标准预防的基础上,根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播),结合实际情况,制定相应的隔离与预防措施。

2)一种疾病可能有多种传播途径时,应在标准预防的基础上,采取相应传播途径的隔离与预防。

3)隔离病室应有隔离标志,并限制人员的出入,黄色为空气传播的隔离,粉色为飞沫传播的隔离,蓝色为接触传播的隔离。

4)传染病患者或可疑传染病患者应尽量安置在单人隔离房间。

7、个人防护用品(PPE)是指什么?

答:PPE是指是单独或联合使用用于保护粘膜、皮肤和衣服接触感染源的各种屏障用品。

8、常用防护用品有哪些?

答:常用防护用品有手套、口罩、隔离衣、防护眼镜或面屏、防水围裙、手消毒剂、防护服等。

9、口罩种类有哪几种?

1)外科口罩

2)普通医用口罩

3)医用防护口罩

4)纱布口罩

10、手套的使用选择原则是什么?

1)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时,应戴清洁手套。

2)进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时,应戴无菌手套。

3)应正确戴脱无菌手套。

4)一次性手套应一次性使用。

11、下列哪些情况应穿隔离衣?

1)接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。

2)对患者实行保护性隔离时,如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。

3)可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。

12、下列哪些情况应穿防护服?

1)临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时。

2)接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者,可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。

3)应正确穿脱隔离衣和防护服。

(八)环境监测

1、Ⅰ类环境包括哪些科室?

答:采用空气洁净技术的诊疗场所,分洁净手术部和其他洁净场所。

2、Ⅱ类环境包括哪些科室?

答:非洁净手术部(室)、产房、导管室、血液病病区、烧伤病房等保护性隔离病区、重症监护病区、新生儿室等。

3、Ⅲ类环境包括哪些科室?

答:母婴同室、消毒供应中心的检查包装、灭菌区和无菌物品存放区、血液透析(中心)室、其他普通住院病区等、儿科病房、妇产科检查室、人流室、注射室、换药室、输血科。

4、Ⅳ类环境包括哪些科室?

答:普通性门(急)诊及其检查、治疗室、感染性疾病科门诊和病区。

5、空气消毒效果监测采样时间?  

答:采用洁净技术净化空气的房间在洁净系统自净后与从事医疗活动前采样;未采用洁净技术净化空气的房间在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样。

6、空气培养布点方法?

答:未采用洁净技术的房间采用沉降法;室内面积≤30 cm2,设内、中、外对角线三点,内、外点应距墙壁1m处;室内面积>30 cm2,设四角及中央五点,四角的布点位置应距墙壁1m处。采用洁净技术的手术间按照GB50333《医院洁净手术部建筑技术规范》要求执行。

7、紫外线消毒灯的辐射强度多久监测一次?

答:半年一次

8、紫外线消毒灯使用方法和安装要求?

答:在室内无人状态下,采用紫外线灯悬吊式或移动式直接照射消毒。灯管吊装高度距离场面1.8m~2.2m。安装紫外线灯的数量为平均≥1.5W/ m3,照射时间≥30min。

(九) 标本采集

1、血液培养标本采集指征?

答:患者出现以下一种或同时具备几种临床表现时可作为血培养的重要指征:

①发热(≥38 ℃)或低温(≥36 ℃)

②寒战;

③白细胞增多(>10.0�10^9/ L,特别是有“核左移”时);

④粒细胞减少(<1.0 �10^9/ L);

⑤血小板减少;

⑥皮肤、黏膜出血,常见于溶血性链球菌感染的菌血症,伤寒病人第4~10天可出现玫瑰疹,斑疹伤寒第4~6天可出现暗红色斑丘血疹;

⑦昏迷;

⑧多器官衰竭;

⑨血压降低;

⑩呼吸加快(呼吸率>20/分或CO2分压<32mmHg);以及肝脾肿大;关节疼痛;C反应蛋白、内毒素、降钙素原升高等。 老年菌血症患者可能不发热或不低体温,如伴有身体不适、肌痛或卒中,可能是感染性心内膜炎的重要指征。

2、血培养标本采集时间?

答:寒颤和发热初起:心内膜炎(持续性菌血症)例外。在应用抗菌药物之前采集血培养是最理想的。如果患者已经应用抗菌药物治疗,应该在下一次用药之前采集血培养。

3、血培养标本采集量?

答:双套双瓶,每瓶8-10ml。

4、下呼吸道标本应如何采集?

1)自然取痰法,晨痰为佳,先漱口,后用力咳嗽取痰。

2)雾化导痰法,采用雾化吸入加温至45�的3%-5%氯化钠水溶液,利于痰排出。

3)经人工气道吸引物。

4)支气管镜取痰法。

5、尿标本采集方法?

1)清洁中段尿:采样前用肥皂水或0.05-0.1%聚维酮碘溶液冲洗外阴、尿道口,弃去开始的尿液,留取中段尿10-20ml ,直接排入专用的无菌广口容器中。

2)留置导管尿:先夹住导尿管,采集时则松管弃其前段尿液,使用聚维酮碘溶液等消毒剂,消毒采样部位,用无菌注射器斜刺入导尿管,(从采样口或靠近尿道的导尿管管壁)抽取10-20ml尿液于无菌容器内,不能从尿液收集袋中采集尿液。

6、脑脊液标本如何采集?

答:用腰穿的方法采集脑脊液。如果用于检测细菌或病毒,脑脊液量大于1ml,用于检测真菌或抗酸杆菌,脑脊液量大于2ml。

7、手术部位标本采集原则?

1)采集标本在抗菌药物治疗前,仅在有临床感染症状或手术部位出现炎症、渗出或伤口长期不能愈合时采集标本。

2)皮肤或黏膜表面消毒

①闭合伤口和穿刺取样时:用消毒液从穿刺点向外画圈消毒,至消毒区域直径达5cm以上,待消毒液挥发干燥后(30s以上)穿刺采取标本。

②开放伤口:无菌生理盐水充分冲洗伤口部位,应避免使用消毒剂。

③采集伤口深部的分泌物包括一些感染组织,避免采集浅表的组织碎屑。

④应尽量采集穿刺物或活检标本,避免拭子标本。

8、手术部位标本采集方法?

1)封闭性脓肿

    ①注射器穿刺抽取脓液。

②若无法抽到脓液,可先皮下注射少量无菌生理盐水,再次穿刺回抽脓液;若脓液过多,应先切开引流,在基底部或脓肿壁采集标本。采集脓液量以大于1ml为宜。

    ③排除注射器内部及针头的气体,用无菌橡皮塞封闭针头送检,或直接打入血培养瓶中。如疑为厌氧菌感染,应迅速将脓液打入厌氧菌血培养瓶中。

2)组织和活检标本

    ①采集足够大的组织,体积以1mm3为宜,避免在坏死区域采集。

    ②将小块的组织放在运输培养基内,较大的放在无菌容器中,并加入少量无菌生理盐水。

  (3)开放伤口

    ①用无菌生理盐水彻底冲洗浅表部位,去除表面的渗出物和碎屑。

②用拭子深入伤口的基底部或伤口-正常组织边缘部采集两份标本,分别用于培养和涂片革兰染色镜检。

九、医院药事管理

1、基本药物制度

我院现有基本药物制度《基本药物优先合理使用实施办法》、《连云港市东方医院提升基本药物使用考核方案(2021年试行版)》,临床医生在诊疗中需优先、合理使用基本药物。

基本药物知晓途径:①开医嘱时可见标记基药“是”、“否”;②企业微信-药事管理-药品信息-《连云港市东方医院国家基本药物供应目录》(简称《基本药物目录》)。③纸质版《基本药物目录》已下发至各临床科室供查询。

基本药物动态监测:药学部通过数据报表平台-综合业务报表-基本药物使用情况分查询,可以查询全院门诊、住院基本药物使用金额占药品使用总金额的比例。

2、麻精药品管理制度

药学部定期给医护人员进行特殊药品使用管理培训,医护人员需知晓本科室特殊药品种类、数量、用途,以及使用、保管方法和注意事项,特殊药品管理应做到日清月结,帐目与实物数量应一致,药学部每月对使用情况进行督导检查。

执业医师经培训考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。

3、开具“麻、精”药品处方有哪些规定?

为门(急)诊患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量,仅限于医院内使用,其他剂型每张处方不得超过3日常用量,控缓释制剂不得超过7日常用量。第二类精神药品处方一般不超过7日常用量,对于某些特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由。

为门(急)诊癌症痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日常用量,控缓释制剂每张处方不得超过15日常用量;其他剂型每张处方不得超过7日常用量。为住院患者开具的麻醉药品、第一类精神药品处方应当逐日开具,每张处方为1日常用量。

4、门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的,开具处方要有何规定?

首诊医师应当亲自诊查患者,建立相应的病历,要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件:

1)二级以上医院开具的诊断证明;

2)患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件;

3)为患者代办人员的身份证明文件;

医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者,每3个月复诊或者随诊一次。

5、“麻、精”药品三级管理和“五专”管理分别是指?

三级管理是指:药库管理,门诊、病区药房管理,临床使用管理。

“五专”管理是指:专人负责,专柜加锁,专用帐册,专用处方,专册登记。

专柜应当实行双人双锁管理,并贴上特殊标识。麻醉药品货柜用 标识,精神药品货柜用 标识。麻醉、精一药品实行批号管理制度。病区使用麻醉、精一药品后空安瓿、废贴送回至药房,药房统一销毁。

6、医疗用毒性药品管理制度

毒性药品每次处方剂量不得超过2日极量。我院现有毒性药品为A型肉毒素。

7、药品类易制毒化学品管理制度

我院现有药品类易制毒化学品为麻黄碱注射液和麦角新碱注射液,参照精一药品管理。

8、高警示药品管理制度

高警示药品是指使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品。高警示药品应设置专门的存放药架, 不得与其他药品混合存放。高警示药品存放标签应标识醒目,设置 提示标识提醒护士注意。加强高警示药品的效期管理,保持先进先出,保持安全有效。药学部、护理部定期对高警示药品使用管理进行督导检查。

高警示药品知晓途径:企业微信-药事管理-药品信息-《连云港市东方医院高警示药品目录》

9、有误用风险的药品主要有哪些?使用过程中注意事项是什么?

有误用风险药物指存在下列情况的药品:①“听似”药品是指读音或名称极为相似的药品,用 标识;②“看似”药品是指药品的标签、外包装颜色、格式等有一定的相似性的药品,用 标识;③“多规”药品是指一种药品有多种规格,用 标识;④兴奋剂药品是指该药品属于运动兴奋剂,用 标识。

药物各使用部门在使用相似的药物时,应严加核对,准确无误后方可使用,严格执行双核对制度。

药物的存放位置包括药库、病区药房、门诊药房、急诊药房、手术室、病区药柜、抢救车等。有误用风险的药物应分开摆放,标识清楚,有固定货位, 以防止在取用过程中混淆。医护人员应知晓本科室常用药品种类、数量、用途。药学部定期给医护人员进行误用风险药物使用管理培训,每月对误用风险药物使用管理进行督导检查。

10、药品不良反应处理及报告

医护人员发现可能与用药有关的不良反应时积极救治患者,然后详细填写《药品不良反应/事件报告表》,向医院药品不良反应监测办公室报告,同时不良反应记入病历。各科室、病房用药安全责任人为科主任及护士长。

不良事件上报系统①院内资源-不良事件上报-药品不良反应-输入账号密码(登录账号:职工工号+姓名缩写 ,密码:123456(默认)) -填报药品不良反应报表。②可以填写纸质表单,从企业微信-药事管理-药品信息-表格下载-下载《药品不良反应/事件报告表》。

报告时限:要求立即上报;群体不良事件时应立即通过电话等方式报药品不良反应监测办公室(内线电话500998),同时填写《药品群体不良事件基本信息表》,对每一病例还应当及时填写《药品不良反应/事件报告表》,并协助药品不良反应监测办公室展开调查。

奖励标准:一般药品不良反应:30元/例,新的、严重药品不良反应:50元/例。

反馈:医护人员可通过企业微信-药事管理-药讯专栏-药物警戒查询国家食品药品监督管理局发布的《药品不良反应信息通报》。药品不良反应监测办公室年底通过药讯公布全年各科室药品不良反应上报及奖惩情况。医护人员可向临床药师咨询合理用药、不良反应等药品信息,咨询方式主要有:内线电话咨询(500998),临床药师查房时直接交流等。

11、抗肿瘤药物的分级管理

医院每年对医师进行肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药临床应用知识和规范化管理培训。抗肿瘤药物分为限制使用级和普通使用级。医师按照被授予的处方权开具相应级别的抗肿瘤药物:经培训考核合格后,具有高级专业技术职称的医师,可授予开具普通使用级和限制使用级抗肿瘤药物的处方权;具有中级及以下专业技术职称的医师,可授予开具普通使用级抗肿瘤药物的处方权。

抗肿瘤药物分级目录知晓途径:企业微信-药事管理-药品信息《连云港市东方医院抗肿瘤药物分级管理目录》

12、超说明书用药管理

当某种疾病治疗需要使用超药品说明书(适应证、给药方法)的药品时,临床科室副高以上职称医师提出申请,并附上相关资料(如治疗指南、专家共识、循证医学证据等),科室主任组织讨论通过,填写“超说明书使用药物备案申请表”(附证据,如治疗指南、专家共识、循证医学证据等),科室主任签字后,再提交医院药事管理和药物治疗学委员会及伦理委员会审核通过后方可使用。

药师对于未经药事管理和药物治疗学委员会及伦理委员会审核通过的超说明使用处方,应拒绝调配。

医师开具已经药事管理和药物治疗学委员会及伦理委员会审核通过的超说明使用处方时,应当注明原因并再次签名。

必需保证患者享有的知情权。在使用超药品说明书用法时,医生应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。如果说明书之外的用法尚未被广泛接受,医生应告知患者可能出现的各种不可预测的危险,并让病人签署《连云港市东方医院超说明书使用药物患者知情同意书》(一式两份),且医师在处方上双签字。

从企业微信-药事管理-药品信息-表格下载-《超说明书使用药物备案申请表》、《连云港市东方医院超说明书使用药物患者知情同意书》。

13、住院患者自备药品的使用

住院患者自备药品指在住院期间患者使用本人或家属带入本医疗机构内而非本院药学部供应的药品。

医院不允许住院病人自备注射药品。非注射药品原则上也不允许自备使用,仅在病情确需,经科主任同意、医务处批准的的某些特殊情况下,方可遵照医嘱使用。

住院患者使用的自备药物,必须是本院无此药或同类药物,并且为患者病情所需。

14、特殊情况下住院患者使用自备药品,按以下程序处理:

1)患者填写“住院患者自备药物使用责任书(附件)”,并签名。

2)医师确保患者自备药品来源安全可靠、性质稳定并且是在有效期内,方可在医嘱单上开具医嘱。开医嘱时,在该药品名旁注明“患者自备”,并写明用法和用量。

3)自备药物由患者自行保管,按药品说明书规定的储存条件储存,否则不予使用。若需由病房护士保管住院患者自备药品时,则应在“住院患者自备药品使用责任书”中详细记录自备药品的名称、规格、数量、效期等。

4)自备药品配制和使用前,由护士按常规要求进行查对;使用自备药物时,由责任护士负责给药,并做好记录。

5)医务人员不得保管与使用标志不清晰的、过期的、变质的药品。

6)医务人员不得给患者使用无医嘱的任何药品。

7)住院患者自备药品使用责任书应纳入病历归档永久保管。

从企业微信-药事管理-药品信息-表格下载-下载《住院患者自备药品使用责任书》

15、住院患者自理药品的使用

1)住院患者自理药物指患者住院期间,由本院药学部配发的药物,由病房护士保管。

2)使用自理药物时,由患者自行给药,责任护士负责监督并做好记录。

3)患者住院期间未经许可,禁止自我给药。

16、糖皮质激素类药物、血液制品、肠道外营养药管理

医院定期对医师进行糖皮质激素类药物、血液制品、肠道外营养药临床应用知识和规范化管理培训。医护人员可通过企业微信-规章制度-药事管理-查看《糖皮质激素类药物临床应用管理办法》、《血液制品临床应用指导原则》、《肠道外营养药物应用管理制度》。

17、我院药品相关的考核有哪些?

药占比、抗菌药物使用强度、抗菌药物使用率、一类切口抗菌药物预防性应用、住院医嘱点评、国家集中采购药品优先合理使用,考核处室为医务处。门/急诊处方点评,考核处室为门诊部。抗菌药物送检率,考核处室为院感科。基本药物优先合理使用,考核处室为药学部。医生每月可通过企业微信-药事管理-临床药学查看抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、药占比等。

18、抗菌药物管理

医院每年对医师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训。医师经培训并考核合格方可获得抗菌药物处方权。医师应知晓我院抗菌药物分级及自身所能开具的抗菌药物级别,住院医师仅能开具非限制使用级抗菌药物,具有中级以上专业技术职务任职资格的医师,方有限制使用级抗菌药物处方权,有高级专业技术职务任职资格的医师,方有特殊使用级抗菌药物处方权。住院患者使用特殊使用级抗菌药物,需由科主任审批同意后提交会诊申请,经会诊专家会诊同意后开通使用。

19、抗菌药物临床应用主要的控制目标有哪些?

全院住院患者抗菌药物使用率<60%

抗菌药物使用强度控制在每百人天<40DDDs

门诊患者抗菌药物处方比例≤20%

急诊患者抗菌药物处方比例≤40%

I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%。

接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%;

接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%;

接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

20、围手术期抗菌药物预防性应用的品种选择?

给药方法:给药途径大部分为静脉输注,仅有少数为口服给药。

静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5~1小时内或麻醉开始时给药,在输注完毕后开始手术,保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间,应在手术前1~2小时开始给药。

预防用药维持时间:抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。

手术时间较短(<2小时)的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上,或成人出血量超过1500ml,术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时,心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时,污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果,且预防用药时间超过48小时,耐药菌感染机会增加。

21、抗菌药物临床应用分级原则?

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素,将抗菌药物分为三级。

1)非限制使用级:经长期临床应用证明安全、有效,对病原菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录,《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

2)限制使用级:经长期临床应用证明安全、有效,对病原菌耐药性影响较大,或者价格相对较高的抗菌药物。

3)特殊使用级:具有明显或者严重不良反应,不宜随意使用;抗菌作用较强、抗菌谱广,经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的;疗效、安全性方面的临床资料较少,不优于现用药物的;新上市的,在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物临床应用分级管理目录详见企业微信-药事管理-药品信息-《连云港市东方医院抗菌药物临床应用分级管理目录2021版》。

22、特殊使用级抗菌药物申请流程?

根据患者病情确需应用特殊使用级抗菌药物时,需经医院特殊使用级抗菌药物临床应用会诊专家会诊同意, 由具有高级专业技术职务任职资格的医师开立医嘱,由本科室特殊使用级抗菌药物专家签名确认,完成医嘱。经药师审核合格后发药。申请人应填写《连云港市东方医院特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单》,经会诊专家及医务处签字盖章后,分别交医务处与药学部备案。应用特殊使用级抗菌药物时,病历中应有专家会诊记录。

有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物:①感染病情严重者;②免疫功能低下患者发生感染时;③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内,并于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续(特殊使用级抗菌药物专家审核医嘱、处方并签名)。越级使用抗菌药物应在病历中详细记录用药指征。

23、临床科室使用含酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类及替加环素的相关规定

1)住院患者确需使用含酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类及替加环素的,由临床科室提出会诊申请,由指定的具有高级技术职务任职资格的专家进行会诊,确定是否使用,内容包括含酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类及替加环素的品种、使用剂量、疗程及预后等。

2)经会诊确需使用的,临床科室须填写《连云港市东方医院特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单》,由会诊专家签名、具有高级专业技术任职资格的医师开具处方方可使用。

3)使用过程中,严密观察患者用药反应,对于出现严重不良反应的,应立即停药,并积极救治。

4)紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的,处方量不得超过1日用量,并做好相关病历记录。

5)按月填写《医疗机构含酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类及替加环素使用情况信息表》,并与次月5日前,上报药学部临床药学室汇总,进行特殊使用级抗菌药物的使用情况分析,加强抗菌药物管理。

企业微信-药事管理-药品信息-表格下载 《连云港市东方医院特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单》、《医疗机构含酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类及替加环素使用情况信息表》。

24、门诊普通处方及急诊处方用量有什么规定?

根据《处方管理办法》规定,门诊普通处方不得超过7日用量,急诊处方不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况的处方,用量可适当延长,但医师应当注明原因。

25、国家药品集中采购?

是指国家从通过质量和疗效一致性评价的仿制药对应的通用名药品中,通过招标、议价、谈判等不同形式进行遴选品种,组织药品的集中采购、以量换价。

26、集中采购的目的?

通过带量采购、以量换价,减轻患者负担,节约医保基金支出,提升医保基金使用效率,提高老百姓医疗保障水平。

27、仿制药一致性评价是什么?

仿制药一致性评价是检验仿制药与原研药在质量和疗效方面是否一致的评审活动。首先由国家公布拟评价品种并确定评价方法、标准及相应参比制剂;大多数企业需要以参比制剂为对照,进行生物等效性等试验(少数特殊情况下可以豁免生物等效性试验或进行临床试验),将试验比对结果,上报国家监管部门,由国家组织相关技术部门及专家进行审查评估。

28、仿制药一致性评价作用是什么?

若一个企业生产的仿制药通过了质量和疗效一致性评价,则表示该药品与同一通用名下的原研药品在质量和疗效一致,可以替代使用。

29、通过药物一致性评价的品种,药盒上有什么标识?

            

 

 

 

 

十、预防保健管理

1、传染病上报采用什么流程?

答:通过医院HIS 系统(住院医生工作站、门诊医生工作站)业务报表栏目中的传染病报告卡子栏目,点击进去网络填报,保存后提交。

2、医院有无采取传染病诊断拦截系统来防止传染病漏报?

答:医院实行传染病诊断拦截系统。临床医生只要输入传染病的诊断名称,即会跳出传染病的拦截框,提醒您该病人如果为新发传染病,即应立即上报。

3、新发传染病上报给哪个职能部门?

答:预防保健科

4、你们能定期看到医院关于传染病报告管理方面的汇总分析情况吗?

答:医院企业微信每月有传染病报告管理简报。

5、医院有传染病方面的培训吗?

答:每年四月份医院相关部门会发出培训通知,有新出现的传染病疫情也会即时培训,如禽流感、中东呼吸综合征、新冠肺炎、流感等。

6、住院患者艾滋初筛阳性,如何处理?

答:检验科通知进一步抽血送连云港市疾控中心进行确证试验。医护人员做好防护工作。

7、需要在 2 小时以内上报的传染病有哪些?

答:需要 2 小时内上报的传染病有:甲类中的鼠疫和霍乱,乙类中的传染性非典型肺炎和肺炭疽,或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时。2019 年新发现的新型冠状病毒感染的肺炎或疑似病人也需要在 2 小时内上报。

8、需要在 24 小时以内上报的传染病有哪些?

答:乙类和丙类以及江苏省规定的传染病在 24 小时内上报。未确诊的、或待排除的,统称为疑似传染病, 也应在临床诊断后 24 小时内上报。

9、医院有腹泻或肠道门诊吗?夜间腹泻病人,常规做霍乱弧菌筛查吗?

答:我院有肠道门诊,每年 4-10 月开诊。腹泻病人常规做霍乱弧菌筛查的。

10、感染性腹泻是否属于传染病?

答:感染性腹泻是指各种病原体侵入肠道造成感染而引起的腹泻。常见的病原体主要包括细菌、病毒、寄生虫和真菌等。属于传染病的腹泻病有:霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、其他各种致病菌引起的腹泻。因食物原因引起的,则列入食源性疾病范畴还需要上报食源性疾病报告卡,上报时限在诊断后 48 小时内。

11、传染病上报有台账吗?

答:有的,为电子台账。在医生工作站内上报。

12、你是如何知道你床位上的病人痰涂片为阳性或胸片为活动性肺结核?

答:医院有异常传染病检验或检查结果反馈机制,如果病人痰涂片为阳性,检验科会电话通知开单医生。同样,胸部影像检查为活动性肺结核,放射科工作人员也会通知电话开单医生。如果我们没有及时上报。职能部门预防保健科也会电话追踪到开单医生。

13、医院传染病报告实行什么制度?

答:实行首诊负责制,谁接诊谁报告,每一位医务人员都有责任报告。要求传染病报告率 100%,无传染病漏报。传染病报告及时率 100%,医务人员传染病处置流程知晓率 100%。医务人员传染病防治知识与技能考核合格率 100%。

14、传染病处置流程?

答:预检分诊→传染病人、疑似传染病、传染病病原携带者→对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊→感染性疾病科(发热门诊)进一步就诊。

出现疫情时,医务人员有义务协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理。处置过程中注意保护患者隐私,门诊、住院诊疗信息登记完整。

15、医务人员在医院内碰到吸烟者应该如何做?

答:对吸烟患者需要进行戒烟健康教育。(戒烟门诊的咨询电话 80683618,劝阻吸烟的技巧、吸烟的危害,戒烟的益处等)对在医疗环境中吸烟者,应主动劝阻,并引导至医院的吸烟点处。

16、患者在接受有射线的检查时, 如何确保医患安全?

1)放射工作人员和患者均应做好放射防护,放射防护达到 100%。

2)放射从业人员上岗前、在岗期间以及离岗前均应进行职业健康体检,在岗期间每 2 年在有资质的体检机构进行职业健康体检,每2年组织一次放射防护培训,每 5 年进行环保系统的辐射安全培训,合格后才能上岗。

十一、医学装备管理

1、医学装备三级管理制度指的是哪三级?

答:院领导、医学装备管理部门、使用部门

2、医疗设备器械申购流程

答:医疗设备申购在每年11月底,由使用科室主任填写《医疗设备购置申请表》报医学工程部,医学工程部统一汇总后组织召开医疗设备管理委员会会议,对医疗设备购置申请进行论证讨论,并进行无记名投票。论证后上报院党委会通过年度购置。

3、医学装备质量保障要求有哪些?

1)操作者自我检查 

2)医学装备计(剂)量准确、安全防护、性能指标符合要求  

3)对高风险器械必须暂停或终止使用,且有记录。

4、医疗设备使用人员在医疗设备操作中要做到哪些?

1)医疗设备使用人员必须参加设备操作培训,完全掌握设备性能、日常保养和操作技术后方能使用。

2)操作人员要严格按照设备操作规程进行操作,及时完成使用记录。

3)设备发生故障时,采取下列措施:

①立即停止使用,直接向片区工程师报修,节假日或夜晚拨打医学工程部值班电话。

②急救、生命支持类设备故障时,立即启动医学装备应急管理程序。

5、全院哪些医疗设备需要进行计量检定?

1)流量表、血压计、体重秤

2)心电图机、监护仪、除颤仪、输液泵、注射泵、呼吸机

3)生化分析仪、血液分析仪、血气分析仪、血流分析仪、酸度计、天平等检验科设备

4)血透机、血滤机、超声诊断仪、所有X线装置、核磁

6、计量设备管理要求

1)计量设备检测管理的相关制度包括:《计量器具的配备原则》、《计量器具使用管理制度》、《计量器具维护和保养制度》《计量器具周期检定制度》、《计量器具报废制度》等相关制度。

2)统一设置计量设备清单,清单上所列计量设备必须进行检测。

3)必须有定期检测记录和计量不合格设备的维修记录等相关资料。

4)经检测的计量器具必须有计量检测合格标志,标志显示检测时间与登记记录一致。

7、急救、生命支持系统仪器装备出现故障时应急管理与替代程序

1)中心供氧出现故障,第一时间报告医学工程部,医学工程部工程师启动汇流排供氧,在中心供氧故障未排除前,用配置的氧气瓶。

2)中心吸引出现故障,第一时间报告医学工程部,医学工程部工程师启用备用中心吸引系统,使用科室可用电动吸引器替代。

3)监护仪、呼吸机、除颤仪等急救设备发生故障时,如科室无备用设备,请立即通知医学工程部调配中心(调配中心电话:566416)进行调配,同时联系片区工程师进行维修。

8、医疗器械不良事件上报监测管理

答:医院设立医疗器械不良事件监测领导小组,小组成员由院领导、医学工程部、医务处、临床科室、医技科室等相关部门的人员组成。临床科室发现不良事件后立即上报医学工程部,由医学工程部上报到医疗器械不良事件监测技术机构。

十二、总务后勤管理及水、电应急处置程序

1、总务后勤保障部门提供哪些便民措施?

1)24 小时后勤报修热线:80683078/500078(维修班),80683985/500985(电工班),800856(空调班)。

2)物资和设备下收、下送。

3)设备维修及保养(电器、管道、冷暖供应)。

4)内外环境卫生保洁及绿化维护。

5)食堂订餐、送餐服务。

6)环境设备设施消毒、消杀、除四害工作等。

2、生活垃圾分类有哪几种及处置方式有哪些?

1)生活垃圾分类:

蓝色——可回收垃圾;绿色——易腐垃圾;红色——有害垃圾;灰色——其他垃圾

2)食堂垃圾、科室工作餐(剩菜剩饭)的正确处理方式:

剩菜残渣投入易腐垃圾桶,塑料袋、餐盒、筷子等投入其他垃圾桶。

3)其他分类小常识:

用过的餐巾纸属于(其他垃圾),油漆桶、废温度计、充电电池、锂电池、坏日光灯(有害垃圾)。

棉签、口罩不属于生活垃圾,应投入医疗废物垃圾桶(黄色)。

3、医院节能降耗有哪些措施?

1)为扎实做好医院节能降耗工作,以抓好节电、节水、节气、节约办公耗材为重点。

2)对职工、住院病人及患者家属进行节能降耗知识的宣传教育。

3)空调开启时要关闭门窗,温度设置夏季不低于26℃、冬季不高于 20℃,杜绝长明灯、白昼灯,白天随手关闭楼道灯,充分利用自然光。电梯系统应合理设置开启数量和时间。

4)病房内杜绝使用大功率电器如电饭锅、电热杯、电烤炉等。

5)节约纸张,提倡双面打印。

4、医院突发停电,全院职工要做哪些工作?

1)立即拨打24小时变电所值班电话(500985)。

2)汇报科室负责人,夜间或节假日汇报总值班(539120)必要时向分管院领导汇报。

3)通知停电抢修小组迅速到位,查明原因,组织抢修。

4)优先保证手术室、ICU等重点区域供电。

5)医务人员加强病房巡视,安抚患者,注意防火、防盗。

6)供电恢复后,各区域做好仪器设备启动复位工作。

5、计划性停水和突发停水的应急处理程序有哪些?

1)发生停水时,立即拨打24小时值班电话500078。

2)计划性停水,提前通知各重点部门做好储水,做好相应宣教工作。

3)突发停水,值班人员应保持镇静,向上级领导汇报情况,同时做好患者及家属,医务人员工作,并加强设备安全巡查工作。维修人员迅速查明停水原因,解除故障,尽快供水

4)紧急情况下与上级主管单位联系,争取政府援助提供水源。

6、泛水的应急处理程序有哪些?

1)立即寻找泛水的原因,如能自行解决应立即解决。

2)如不能解决,立即报告上级领导并拨打总务后勤维修24小时值班电话:500078,节假日或夜间需报总值班备案。

3)将贵重物品、器械搬离泛水处,并协助将水排净。

4)加强患者宣教工作,切不可涉足泛水区或潮湿处,及时放置警示标牌,防止发生跌倒等不良事件。

7、发生电梯意外事件时,应急处理程序有哪些?

1)拨打电梯内应急处置电话:539885。

2)接到警报工作人员安抚乘客,保持镇静,等待救援。

3)接到警报工作人员告知乘客不要倚靠轿门,不能在轿厢内吸烟。

4)接到警报工作人员告知乘客不要强行扒动轿门,以防坠落事故。

5)维保人员迅速查明故障原因,解除故障,进一步做好被困人员安抚工作。

8、触电安全急救常识

1)要尽快使触电者脱离电源。

2)救护人员不可用手或者金属及潮湿物件作为救护工具,而必须采用适当的绝缘工具并且单手操作。

3)当触电者脱离电源后,应根据触电者的具体情

况迅速进行对症救护,如触电者发生心跳呼吸骤停,立即进行人工心肺复苏。

4)做好呼救急救工作,及时拨打急救电话500700.

十三、医院安全保卫管理

1、医院消防工作要求全院职工要掌握“四懂四会”

答:“四懂”内容:懂本岗位火灾危险性、懂预防火灾的措施、懂扑救火灾的方法、懂逃生的方法;“四会”内容:会使用灭火器材、会报火警、会扑救初起火灾、会组织疏散逃生。

2、安全检查或安全巡查的主要内容?

答:职工和患者安全意识如何;安全防范制度和措施是否落实、防盗防抢设施是否牢固;有无闲杂和可疑人员;用火用电情况是否安全;电气设备是否存在隐患;空调、冰箱、电风扇等是否存在隐患;消火栓、灭火器、防毒面具等灭火器材是否完好有效;应急疏散通道是否畅通;应急指示灯、防火门等逃生设施是否完好有用。

3、消防栓怎么使用?

答:①打开消防栓门,按下内部火警按钮(按钮是报警和启动消防泵的)。

②一人接好抢头和水袋奔向起火点。

③另一人接好水袋和阀门口。

④逆时针打开阀门水喷出即可。

注意:电起火要确定切断电源。

4、报警与扑救火灾怎么处理?

答:发生火灾时,按医院或科室的预案,在场人员应立即扑救、报警,同时要迅速通知值班人员或负责人,以便组织灭火和疏散,单位灭火指挥人员,在指挥灭火中要遵守“先救人”、先控制后消灭“先重点后一般”原则。

①利用现有消防设施和器材组织扑救(如灭火器、消防栓等);

②报警,拨打医院消防监控室电话500050、保安值班电话550417、总值班电话539120、,在火情控制不了的情况下拨打119火警电话;

③隔离可燃烧物,将燃烧点附近可能成为蔓延的可燃物移开;

④电气起火,首先应断开电源,然后用多功能干粉和二氧化碳灭火器灭火,只有当确定电气已断开,才可以用水扑救。

5、发生火灾时怎么样疏散病人和逃生?

答:①人员在通过烟气弥漫的火场时,要用湿毛巾或衣物捂住口鼻,低头弯腰快速前行,不要深呼吸,最大限度的减少将有毒气体吸入体内的可能。

②一旦身上着火,不要到处乱跑,要就地翻滚,压灭身上的火苗,或将着火的衣服脱下,防止烧伤。

③疏散人员时,要通过喊话、发出灯光信号等方式,通知引导人员采取正确方式,沿正确路线,有序逃生,并提醒人员不要恐慌,要互帮互助,提高疏散效率,对住院患者采用抬、背、抱等方式。

④工作人员疏散人员时,要在确认房间内无人后在关闭房门,并坐上标记。遵循先危重病人、后一般病人、最后医护人员疏散的原则。

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