放射治疗的临床反应及处理
目前临床上使用的放射线,在杀灭肿瘤细胞的同时,不可避免地要损伤到正常组织,因为各种肿瘤都需要照射一定剂量才能得以控制或治愈,而各种正常组织又有一定的耐受量,怎样又能达到治疗量又能局限到耐受量,这在临床上也是个难题。放疗常见的副作用有:
(一)全身反应
常见症状为厌食,呕吐、乏力,大部分放疗的病人都有这种反应,轻重不一,一般在放疗10～15次时明显,全身反应的发生与照射部位和面积有关,如大面积或全身照射时反应明显。反应不明显一般不用处理,反应明显时给予营养支持治疗或暂停放疗。
(二)血象变化
部分病人在放疗中会出现外周血象变化,最明显的是白细胞减少,而红细胞减少一般不明显。放射治疗时骨髓干细胞及各种前体细胞受到损伤,有丝分裂受到抑制,导致外周血中释放的成熟细胞减少,而白细胞、血小板寿命很短,其在外周血中的计数很快下降,红细胞寿命较长,在外周血中的变化发生较慢,因此贫血出现的时间较晚。放疗的病人应每周检测血象的变化,如白细胞低于3 .0�10/L,应停止放疗。在血象下降明显时应及时调整放疗方案,必要时给予提升白细胞药物,复查肝、肾功能情况。血象下降严重时应停止放疗,并注意保护性隔离。
(三)局部反应
1 .放射性皮炎
任何部位的体外照射均包括一定面积的皮肤,因此皮肤反应是放射治疗中较常见的副作用,所以在放射前医生和护士要提前给病人及家属讲解放疗的一般知识、注意事项。如告诉病人穿宽大的棉布或丝绸衣服,禁止穿化纤类衣服以减少对皮肤的刺激,放射野即划线范围内,不要用碱性肥皂擦洗,如出现皮肤瘙痒时不要用手去挠,而用手指轻轻拍打,划线不明显时应找放射医生重新划线。皮肤反应可分为红斑、色素沉着、干性脱皮﹑湿性脱皮及坏死。放射治疗5~6次后照射野皮肤可有发红、局部发痒等表现,称为红斑反应。主要是由于血管扩张或渗透性改变所致。随着剂量的增加放射治疗10 次，皮肤剂量达2000cGy 时,皮肤逐渐变暗,色素沉着;放射治疗15次,皮肤剂量达3 000cGy时,皮肤发黑,呈片状脱屑,称干性脱皮,这是由于皮肤基底层的前体细胞受损不能产生新的成熟上皮细胞,而原有的上皮细胞随照射剂量的增加持续丢失所致;放射治疗20次,皮肤剂量达4 000cGy时,个别患者出现局部皮肤浮肿,水疱形成,然后糜烂渗液,表皮脱落,称湿性脱皮;若6周内大于7500cGy ,皮肤局部溃疡形成坏死,可逐渐加深至真皮甚至骨膜。常规治疗一般不会出现皮肤坏死,放射治疗结束几个月至几年后皮肤可出现远期反应,如部分病人出现上皮脱落,皮肤毛细血管扩张﹑萎缩、皮下纤维组织增生﹑纤维化萎缩等。
皮肤放射反应的处理方法:干性脱皮、瘙痒,可给予1%冰片滑石粉涂抹患处;湿性脱皮应立即停止放疗,可局部消毒,用新洁尔灭擦洗,保持局部干燥,如出现溃疡,可用新洁尔灭擦洗外,局部涂獾油或生肌去皮膏,或涂抹2%硼酸软膏﹑四环素可的松软膏、龙胆紫,3~4天可治愈,也可清洁后干燥暴露。
2 .黏膜放射反应
( 1 )口腔、口咽黏膜急性反应,表现为口干、咽痛、口腔及口腔黏膜充血﹑糜烂﹑白膜形成,此时病人张口进食困难,除做好口腔护理外,应注意静脉补充营养,应用抗生素以及雾化吸入,临床上应用庆大霉素16万单位、强的松60mg、V itB 260mg 、颠茄合剂5mL、普鲁卡因100mL混匀,每日三次,每次10mL嘱病人慢慢咽下,减轻咽痛。因为庆大霉素具消炎作用,强的松可减少渗出, V itB2可治疗口腔溃疡,颠茄和普鲁卡因可减轻疼痛。
(2)鼻腔黏膜反应,鼻腔黏膜受照射后可发生充血、水肿而引起鼻塞,鼻腔分泌物多而稠,黏膜溃烂出血,应做好鼻腔冲洗。
3 .头颈部放射反应
( 1)下颌骨损伤用深部X线(4 500cGy)治疗可产生骨坏死,尤以有牙部疾患为明显。
(2)唾液腺发生纤维化一般在2 000cGy后腮腺功能受到抑制。
(3)外耳道或中耳炎,外耳道或中耳受到照射时出现外耳道黏膜湿性反应或中耳积液,有时穿破鼓膜形成耳道溢液,继发感染。
(4)鼻咽损伤常发生于鼻咽癌病人放疗后。
(5)喉头水肿﹑常发生于喉癌病人放疗后。
(6)晶体损伤放射量500~ 1 200cGy 可产生白内障。
(7)脑和脊髓其耐受量一般认为小野5 000cGy 30天,大野为4 000cGy ,如果超过此量,临床可出现脑软化和放射性脊髓炎。放射性脊髓炎晚期反应表现为脊髓横段性损害,症状有一侧下肢麻木无力,以后可延至同侧上肢,并向对侧发展,形成脊髓的不完全横贯性损伤症状。放射性脑损伤的潜伏期为1～7年,平均25年后出现精神症状,如记忆力减退、定向力障碍、呆滞﹑答非所问等。
4 .头颈部放射反应的处理
(1 )预防颌骨损伤放疗前需行常规口腔护理,包括拔除龋齿和残根﹑龋齿填充、洁齿及除去金属冠等,保持口腔清洁。放疗前拔牙者,需拔牙后10～14天才能放疗,放疗后一年内不宜拔牙。放射治疗时应用塑料咬合器,尽量保护下齿龈和下颌骨,以免引起放射性龋齿和放射性下颌骨骨髓炎。对放疗所致的咀嚼肌及下颌关节纤维化导致的张口困难,嘱病人练习张口运动。
(2)唾液腺反应的处理放疗时唾液腺功能受抑制而致口干，治疗时宜保持口腔清洁,每次饭后用软毛刷刷牙,NS或朵贝尔漱口液漱口3次日。中药可用增液汤,养津饮等。
(3)外耳道或中耳炎适当应用抗生素滴耳液,注意调整照射方案。
(4)鼻咽癌病人放疗后应每日用NS冲洗鼻腔1~2次。若鼻腔干燥可滴无菌石蜡油湿润,鼻腔堵塞感可滴麻黄素,保持室内一定的温湿度。
(5)放疗后喉头水肿引起呼吸不畅甚至窒息,应密切观察,需随时备好气管切开包、吸痰器、氧气,以备急用。
(6)设计放射野要注意保护晶体、脑和脊髓,因治疗需要不能避开时,最好控制晶体受量不超过1 200cGy ,切忌使用含金属眼药,以免增加眼结膜反应。脑和脊髓受量不超过4 500~ 5000cGy ,如出现放射性脊髓损害和脑损害,可给强的松或地塞米松﹑血管扩张剂及各种神经细胞营养药物。
5 .胸部放射反应
(1)肺损害一般认为3 000cGy 以上可形成放射性肺损害，急性放射性肺炎通常发生在1～6个月,其症状为干咳﹑活动后呼吸困难、发热﹑胸疼、白细胞升高、血沉加快,胸部X线检查见放射野内出现小点状和网状阴影。
(2)心脏损害当心脏放射剂量超过4 000cGy 时,有5%的病人可诱发心包炎、心肌炎、冠心病,患者可表现为咳嗽或心前区疼痛。
(3)食管损害当两周内食管受量在3 000cGy 以上时,常发生放射性食管炎,表现为咽下困难、吞咽疼痛,食管镜下可见食管黏膜充血水肿。
6 .胸部放射反应的处理方法
(1 )放射性肺炎为预防放射性肺炎的发生,放射剂量在2～3周内应限制在1 800~2 000cGy 以下,照射面积在放射剂量达5 500cGy时限制在150cm2以下为宜,放射治疗过程中应避免合并应用大剂量争光霉素或其他化疗药物,治疗宜采用大剂量抗菌素和肾上腺皮质激素。对发热病人,嘱多饮水,必要时给予物理降温﹑退热剂;对刺激性咳嗽,给予镇咳剂,另外嘱病人饮一些热水，可减轻咽喉部的刺激而缓解咳嗽。病人如有咳血,要保持镇静,使头偏向一侧,及时吸出口腔内积血,防止窒息,及时通知医师,给予止血药物等。
(2)放射性心包炎如有症状可用肾上腺皮质激素和强心药。有明显心包积液者,可行心包穿刺放液。为预防放射性心脏损害，放射剂量应限制在3 500cGy 3 5 周。放射时不宜与大剂量阿霉素药物等同时应用。
(3)放射性食管炎胸部照射常伴发食管炎,饮食宜温凉细软,避免进刺激性食物及烟酒。每次进食后可饮温开水冲洗食道，以减轻炎症和水肿,必要时给予抗生素控制感染。经常观察病人疼痛的性质﹑生命体征,以便及时发现病情,如食管穿孔、出血,需立即禁食禁水,并报告医生。为减轻疼痛可给“神水”:2%的普鲁卡因100mL.强的松 60mg、VitB2 60mg、庆大霉素16万单位、颠茄合剂5mL混匀后缓慢口服,每次2~3mL,每日4~5次。
7 .腹部放射反应
(1 )放射性肝炎肝癌放射治疗时,一般做全肝照射不宜超过3 000~3 500cGy ,全肝照射剂量大于4 000cGy 时,可能发生放射性肝炎,表现为肝脏突然肿大、大量腹水﹑黄疸、AKP增高,可继发肝萎缩。
(2)放射性肾炎全肾放射剂量应在2000cGy/2周以下,超过此剂量可发生放射性肾炎,表现为水肿﹑高血压、蛋白尿、尿素氮和肌酐升高,但无血尿。
(3)放射性胃肠炎放射剂量大于4 000~5 000cGy 时宜发生胃溃疡,放射能使胃蛋白酶显著减少。放射性胃肠炎出现恶心、消化不良﹑腹泻﹑痉挛性腹疼,如超过耐受剂量,肠黏膜可出现糜烂溃疡甚至穿孔。
8 .腹部放射反应的处理方法
(1)放射性肝炎病人易卧床休息,给予高蛋白,高热量饮食，限制盐的摄入,应用保肝利尿药,必要时放腹水。
(2)放射性肾炎减少饮食中的蛋白,限制食盐。必要时做腹膜或血液透析。皮质激素可加重放射性肾炎,应禁忌。
(3)放射性胃肠炎一般给予VitB6、抗痉挛剂、抗胆碱药物、止吐剂治疗。忌食奶制品,可食用低渣饮食和素食,严重的急性胃肠炎必要时可给予皮质激素治疗。
9 .盆腔放射反应
(1 )放射性膀胱炎当照射膀胱、子宫颈,前列腺﹑结肠、直肠、卵巢或子宫时,膀胱可受到损害,发生急性膀胱炎,出现尿频、尿疼、尿急﹑排尿困难、血尿等症状。
(2)放射性直肠炎表现为直肠刺激症状,如大便次数增多、里急后重等。
盆腔放射反应的处理方法:盆腔照射前应排空小便,减少膀胱反应。急性膀胱炎给予碱化尿液及抗生素治疗,嘱病人多饮水。放射性直肠炎可给予黄连素,米雅等药物治疗。
10 .后期反应―机体受照射部位经数年后会出现一些不可恢复的慢性反应,称后期反应。根据不同放射部位出现不同反应,如放射性肺纤维化,颅神经损伤、局部组织纤维化形成瘢痕等,严重影响机体功能,甚至危及病人生命。由于放疗所致的这些后期反应是严重的、不可逆的且无特殊治疗,故应以预防为主。因此在放疗过程中应积极治愈急性期反应,做好保护性措施。
