为进一步加强护理安全管理、强化护理质量安全意识、提升护理人员风险识别能力及风险防控能力，保障护理安全和提升护理质量，我院护理部组织召开了2020年护理安全教育警示大会暨护理不良事件分析讨论会。会议由护理部主任张海云主持，科护士长、病区护士长、科室护理骨干、新聘护士等80余名护理人员参加了此次会议。

张海云主任以PPT的形式，从护理不良事件的定义、分级、上报时限等内容开始讲解，然后将上报的护理不良事件按照类型、科室分布、发生（班次）时间段、不良事件责任人的工作年限、职称等方面进行汇总分析并且用精美的图表进行展示。对各类型的护理不良事件，从事件发生原因、经过、处置措施、改进措施等方面进行深刻剖析。护理不良事件的发生往往由于核心制度没有落实到位，张主任强调了落实核心制度的重要性，通报了护理部为保障核心制度落实采取的一系列举措。

“情景再现法”可以让大家更加直观的了解事件的经过，此次安全教育警示大会选取了2例典型的护理不良事件案例进行情景演练。情景演练将此次大会气氛推向高潮，选取具有代表性的护理不良事件，由2个科室将事件发生的经过进行情景再现，将大家带入到不良事件中，为护理人员敲响了警钟。情景再现后大家用“头脑风暴法”对案例的预防措施进行了热烈的讨论，分享交流值得借鉴的经验和方法，现场气氛热烈。

最后，张海云主任强调护理工作环环相扣，护理安全人人有责，工作中要留心每一件事，认真对待每一项工作，要增强自身安全意识，夯实护理安全的基石，将护理安全文化理念根植于个人心中，保证患者安全，为患者提供安全、优质、高效的护理服务。