想象一下这样的场景——

你戴上模糊的眼镜，穿上笨重的装备，连走直线都变得摇摇欲坠；你的双手被轻轻束缚，想挣脱却怎么也使不上劲，焦躁感瞬间涌上心头；

你面前摆着两支长得几乎一模一样的药，其中会藏着什么致命的“陷阱”……

别紧张，这不是什么密室逃脱的剧本杀现场，而是昨天下午在我院十二楼大会议室真实上演的一幕！一场关于“患者安全”的秘密行动，正在悄然展开……

第一幕：警报拉响！三大“隐形杀手”浮出水面

下午3点的会议室熙熙攘攘，大家进门后根据自己想要学习和讨论的内容，选择了对应的小组标识贴在胸口，再根据标识找到自己的座位就座。

选择跌倒坠床防范主题的，加入立足“稳”组；

关注管路滑脱安全防护的，加入聚焦“固”组；

重点学习给药错误预防的，加入严守“对”组。

护理部张海云主任走上讲台，通过讲解近期发生的院内外不良事件提醒大家警钟长鸣。并通报了我院高频发护理不良事件前三位：跌倒坠床、管路滑脱、给药错误。“它们就像潜伏在暗处的影子，稍有不慎，就可能给患者带来不可逆的伤害。”拉开了这次从“危”到“机”护理不良事件追因工作坊的序幕。

 

紧接着，活动进入了干货满满的专题授课时段。李飞飞护士长聚焦跌倒坠床，谢芳芳护士长关注管路防滑，仲秋护士长紧盯给药错误，她们分别从最新团标的权威解读，到发生不良事件的应急处理，进行了透彻又生动的讲解。

第二幕：沉浸式“受虐”！原来患者的世界是这样的

理论培训刚刚结束，工作人员推上来一堆“神秘道具”——一副副特制的眼镜、一套套沉重的模拟装备、还有……约束带？

“3、2、1，计时开始！”

随着仲秋护士长一声令下，第一组“侦探”盯紧大屏幕，认真审题查找案件陷阱。

“等等！这个药剂量不正确！”护士小王突然尖叫起来。

“这里！护士没有通过两种以上的方法准确识别患者”另一位护士像发现了新大陆。

短短5分钟，大家从最初的嘻嘻哈哈，变得神情严肃。原来，那些看似不起眼的“差不多”，在临床一线就是致命的“差很多”。

如果说刚才是一场脑力激荡，那接下来的环节，就是一场“体能与心理”的双重考验。

李飞飞护士长为体验者护士小秦戴上了模拟高龄的装备。当她透过那双“白内障”般的模糊眼镜看向地面时，整个人愣住了：“天哪，我什么都看不清！”

工作人员在地上设置了简单的障碍物。平日里健步如飞的小秦，此刻却像一个蹒跚学步的孩子。她颤颤巍巍地伸出脚，每一步都如履薄冰。摘下装备的那一刻，小秦的眼眶有些湿润：“我刚才只是走了几十秒，而我们的患者，他们每天24小时都活在这样的世界里。真的太不容易了，之后的工作中我会加倍呵护他们。”

如果说前两关是“走心”，那第三关，绝对是把活动推向了最高潮。

“接下来，我们来玩一个游戏，叫‘约束挣脱赛’”，谢芳芳护士长简单介绍游戏规则后几位“勇士”被请上台，手臂上被轻轻放置了模拟的“约束带”。“现在，你们是带有管路、被约束的患者。一方面，你们极度不舒服，想要挣脱；另一方面，你们身上的‘管路’随时可能滑脱”。台上的“勇士”们使出浑身解数挣脱约束。“我算是理解他们了！”另一位体验者喘着粗气，“原来被约束的感觉这么难受，难怪病人会拼命反抗，不是他们不听话，是我们没有真正站在他们的角度去想！”

活动现场气氛热烈，起初，看着同事戴上模糊眼镜后那跌跌撞撞的‘企鹅步’，大家忍俊不禁；听着‘挣脱赛’中因挣扎而发出的喘息声，大家还觉得新奇有趣。可当体验者摘下装备，红着眼眶说出那句‘原来患者这么难受’时，整个会场安静了。从嬉笑到静默，从旁观到动容，这短短几十分钟，成了所有人职业生涯中最难忘的一课。

第三幕：可爱布偶花落谁家？一场头脑风暴正在上演

体验环节结束，真正的考验才刚刚开始。大家根据分组围坐成一个个“圆桌”。通过真实不良事件案例进行RCA分析讨论。

“不对，这不是人的问题，是流程有漏洞！”

“我觉得环境因素也要考虑进去，那天地面有没有水？”

“如果我们当时多问一句，结局会不会不一样？”

大家纷纷献计献策，从近端原因分析直至揪出隐匿的“根本原因”。

时针悄悄指向5点钟，近2个小时的“烧脑”接近尾声，大家也都争取到了自己心仪的小玩偶，欢笑声、讨论声、惊呼声交织在一起，汇成了一片欢乐的海洋。每个人脸上都洋溢着投入的喜悦，那是一种因收获而绽放的、最纯粹的笑容。